Trajtimi kirurgjik i pankreatitit akut > Trajtimi dhe parandalimi

Trajtimi kirurgjik i pankreatitit akut përdoret vetëm për indikacione të veçanta: mungesa e efektit të terapisë konservatore, shtimi i simptomave të dehjes dhe peritonit, identifikimi i simptomave që tregojnë abscesin e pankreasit ose akumulimin e qelbës në omentum, kombinimin e pankreatitit me një formë shkatërruese të kolecistititit akut.

Llojet e mëposhtme të ndërhyrjeve kirurgjikale për pankreatitit akut janë: tamponada dhe kullimi i një bursa të vogël omental pa disekstim të peritoneumit mbi pankreasit, tamponadës dhe kullimit të bursës omental me diseksionin e peritoneumit që mbulon pankreasit, reseksionit të pankreasit të ndryshuar nekrotik, pankreasit të madh një kombinim i tre llojeve të para të operacioneve me ndërhyrjet në fshikëz e tëmthit, kanalet biliare ekstrapatike dhe thithkën e Vater.

Ka hyrje intra- dhe ekstrateritoneale në pankreas. Më e zakonshme është laparotomia e mesme e sipërme. Qasja e mirë siguron një prerje tërthor shtesë të murit të barkut, veçanërisht në rastet kur gjatë periudhës së operacionit ka nevojë për rishikim të traktit biliare.

Qasja intraperitoneale në pankreas mund të realizohet në njërën nga katër mënyrat. 1. Nëpërmjet ligamentit gastrointestinal. Kjo qasje është më e përshtatshme sepse ju lejon të ekzaminoni pjesën më të madhe të kokës, trupit dhe bishtit të pankreasit. Përveç kësaj, krijon kushte më të mira për izolimin e qeseve mbushëse nga pjesa tjetër e zgavrës së barkut. 2. Nëpërmjet ligamentit hepatik-gastrik. Kjo qasje është më pak e përshtatshme dhe këshillohet ta përdorni atë vetëm për gastroptozë. 3. Nëpërmjet mesenterisë së zorrës së trashë tërthore. Mundësitë e kufizuara të ekzaminimit të tërë pankreasit, vështirësitë e kullimit të mëvonshëm të zgavrës së omentumit të vogël përcaktojnë përdorimin e rrallë të kësaj qasjeje. 4. Me mobilizimin e duodenit (T. Kocher) dhe kështu ekspozimin e kokës së pankreasit. Kjo qasje në pankreas mund të jetë vetëm një shtesë për ato të mëparshme.

Nga qasjet ekstrateritoneale në pankreas, vetëm dy kanë rëndësi: 1) lumbotomia e njëanshme e djathtë (poshtë brinjëve XII dhe paralel me të), duke lejuar ekspozimin e kokës së pankreasit, dhe 2) lumbotominë e majtë për afrimin e trupit dhe bishtit të pankreasit. Këto qasje tregohen veçanërisht për kullimin e absceseve dhe gëlbazës së hapësirës retroperitoneale dhe mund të përdoren si shtesë për atë intraperitoneale.

Tamponada dhe kullimi i bursës omental pa diseksion të peritoneumit që mbulon gjëndrën nuk sigurojnë një rrjedhje të substancave toksike që përmbajnë enzima të aktivizuara dhe ind pankreatik të shkrirë. Prandaj, operacioni më i përhapur ishte diseksioni i peritoneumit mbi gjëndrën, i ndjekur nga tamponada dhe kullimi i bursës omental. B. A. Petrov dhe S. V. Lobachev rekomandojnë shpërndarjen e peritoneumit mbi gjëndrën me prerje gjatësore 2–4 që shtrihen nga koka në bishtin e gjëndrës. V. A. Ivanov dhe M. V. Molodenkov përveç kësaj (sidomos me pankreatitit destruktiv) nxjerrin peritoneumin dhe ekspozojnë sipërfaqet anësore, të sipërme dhe të poshtme të gjëndrës, ndërsa seksionet e nekrozës disekstohen ose disekstojnë.

Tamponada kryhet me tampona të zakonshëm garzë ose garzë. Si rregull, ato sillen në trupin dhe bishtin e pankreasit dhe në pjesën e sipërme të zgavrës së omentumit të vogël. Meqenëse diseksioni i kapsulës pankreatike me tamponadën pasuese nuk parandalon gjithmonë përparimin e procesit me shkrirjen e mëvonshme të indit të gjëndrës dhe formimin e absceseve retroperitoneale, një numër i autorëve (A.N. Bakulev, V.V. Vinogradov, S.G. Rukosuev, etj.) Propozojnë të prodhojnë reseksioni i pankreasit të prekur. Sidoqoftë, përdorimi i këtij operacioni është i kufizuar nga mungesa e një linje të qartë demarkacioni të humbjes, mundësinë e vazhdimit të mëvonshëm të nekrozës. Mikhaylants propozoi të kufizojë ndërhyrjen kirurgjikale për nekroza pankreatike vetëm në tamponadën biologjike të pankreasit (omentum i madh), bazuar në rolin e vendosur klinikisht baktericid dhe plastik të omentumit.

Gjatë operacionit për pankreatitit akut, kryhet bllokada novokainë e pankreasit, rrënja mesentery dhe omentumi i vogël. 100-200 ml të një zgjidhje 0.25% të novokainës shtohen me shtimin e antibiotikëve (penicilina - 200,000-300,000 DB, streptomicina - 150,000-200,000 njësi).

Një numër autorësh sugjerojnë, pasi të keni shpërndarë fletën e pasme të peritoneumit dhe të ekspozoni pankreasin, mbushni sipërfaqen e saj me plazmë të thatë (100-150 g), një sfungjer hemostatik, qelizat e kuqe të gjakut të thatë me shtimin e antibiotikëve. Qëllimi i aplikimit aktual të përgatitjeve të proteinave të thata është të neutralizoni enzimat e lëngut pankreatik, që hyjnë në zgavrën e barkut. Më pas, rekomandohen injeksione ditore të këtyre përgatitjeve proteinike në një gjendje kërpudhat, si dhe një frenues i trasylolit, përmes një tubi kullimi. Përveç kësaj, ajo vazhdon të administrohet me pikim në mënyrë intravenoze derisa diastaza në urinë të zvogëlohet në numra normal.

Në operacionet për pankreatitit akut, si rregull, është i nevojshëm një kontroll i traktit biliare. Me fshikëzën e tëmthit të përflakur në mënyrë katare, indikohet kolecistostomia. Në rastet e zbulimit të një forme destruktive të kolecistitit, kolecistektomia me kullimin e biliare (kanal biliare i zakonshëm) është e nevojshme. Në disa raste, kur gjatë operacionit zbulohet një ngushtim i seksionit të daljes së kanalit biliare, tregohet koledokoduodenostomia (shiko fshikëzën e tëmthit, kirurgji). Operacioni i sfinkterotomisë në këto raste nuk ka gjetur aplikim të gjerë në praktikën klinike për shkak të komplikimeve të shpeshta në periudhën pas operacionit.

Pas operacionit, është e nevojshme të kryhen aktivitete që synojnë luftimin e dehjes, parezën e zorrëve, çrregullimet e sistemit kardiovaskular dhe frymëmarrjen.

Trajtimi kirurgjik Tregues për kirurgji

Indikacioni absolut për operacionin është format e infektuara të nekrozës pankreatike(nekroza e infektuar e pankreasit e infektuar, abscesi pankreatogjen, formimi i lëngjeve të infektuara, gëlboni nekrotik retroperitoneal, peritoniiti purulent, pseudocisti i infektuar). Në fazën septike të sëmundjes, zgjedhja e metodës së ndërhyrjes kirurgjikale përcaktohet nga forma klinike dhe patomorfologjike e nekrozës pankreatike dhe nga ashpërsia e gjendjes së pacientit. Me natyrën aseptike të nekrozës pankreatike, përdorimi i ndërhyrjeve laparotomike nuk tregohet për shkak të rrezikut të lartë të infeksionit të masave nekrotike sterile dhe zhvillimit të gjakderdhjes intraperitoneale, dëmtimit të iatrogjenit në traktin gastrointestinal. Kirurgjia laparotomike e kryer gjatë fazës aseptike të pankreatitit destruktiv duhet të justifikohet rreptësisht. Indikacionet për të mund të jenë:

ruajtja ose përparimi i mosfunksionimeve të shumta të organeve në sfondin e një kujdesi gjithëpërfshirës gjithëpërfshirës dhe përdorimit të ndërhyrjeve minimale invazive kirurgjikale,

lezion i përhapur retroperitoneal,

pamundësia për të përjashtuar në mënyrë të besueshme natyrën e infektuar të procesit nekrotik ose sëmundje tjetër kirurgjikale që kërkon kirurgji urgjente.

Një ndërhyrje kirurgjikale e hapur e marrë urgjentisht për peritonitin enzimatik në fazën para-infektive të sëmundjes për shkak të gabimeve në diagnozën diferenciale me sëmundje të tjera urgjente të organeve të barkut, pa kujdes paraprak intensiv, është një masë terapeutike e paarsyeshme dhe e gabuar. Ndërhyrjet për drejtimin e kullimit të drejtuar nga ultratinguj

Aftësia për të kryer ndërhyrje të synuara diagnostikuese (birë dhe kateter) përcakton shkathtësinë e metodës së ultrazërit në sigurimin e informacionit të gjerë në të gjitha fazat e trajtimit të pacientëve me nekroza pankreatike. Përdorimi i operacioneve kulluese perkutane ka hapur mundësi të reja në trajtimin e pacientëve me forma të kufizuara të nekrozës pankreatike. Indikacionet për ndërhyrjet që ndërpresin thyerjen nën kontrollin e ultrazërit për nekrozën e pankreasit janë prania e formacioneve të lëngut pjesa më e madhe në zgavrën e barkut dhe hapësirën retroperitoneale. Për të kryer një operacion kullimi nën kontrollin e ultrazërit, kushtet e mëposhtme janë të nevojshme: një vizualizim i mirë i zgavrës, prania e një trajektore të sigurt për kullimin dhe mundësia e operacionit në rast të komplikimeve. Zgjedhja e metodës për kryerjen e ndërhyrjes së birrës perkutane për akumulimet e lëngut pankreatogjen përcaktohet, nga njëra anë, nga rruga e sigurimit të pikësimit, dhe nga ana tjetër, nga madhësia, forma dhe natyra e përmbajtjes. Kushti kryesor për ndërhyrjen adekuate të lëkurës konsiderohet të jetë prania e një "dritare eko" - qasje të sigurt akustike në objekt. Preferencë i jepet trajektores që kalon nëpër ligamentin e vogël omentum, gastrointestinal dhe gastro-splenik, jashtë mureve të organeve të uritur dhe arterieve vaskulare, gjë që varet nga topografia dhe lokalizimi i lezionit. Kundërindikimet për ndërhyrjen e kullimit të birrës:

mungesa e përbërësit të lëngshëm të vendit të shkatërrimit,

prania në rrugën e shpimit të organeve të traktit gastrointestinal, sistemit urinar, formacioneve vaskulare,

çrregullime të rënda të sistemit të koagulimit të gjakut.

Gama e ndërhyrjeve kirurgjikale nën kontrollin e ultrazërit përfshin një birë të vetme të gjilpërës me heqjen e saj të mëvonshme (me formacione sterile vëllimore vëllimore) ose kullimin e tyre (formacione të lëngshme vëllimore të infektuara). Me joefektivitetin e ndërhyrjeve të birrës, ato përdorin operacione tradicionale kullimi. Kullimi duhet të sigurojë rrjedhje të mjaftueshme të përmbajtjes, fiksim të mirë të kateterit në lumen e zgavrës dhe në lëkurë, instalim të thjeshtë, heqjen dhe mirëmbajtjen e sistemit të kullimit.

Trajtimi konservativ

Trajtimi themelor konservativ i pankreatitit akut përfshin:

shtypja e sekretimit të pankreasit, stomakut dhe duodenit,
eleminimi i hipovolemisë, ujit-elektrolitit dhe çrregullimeve metabolike,
ulje e aktivitetit të enzimës,
eleminimi i hipertensionit në mënyra biliare dhe pankreasit,
përmirësimi i vetive reologjike të gjakut dhe minimizimi i çrregullimeve të mikrocirkulacionit,
parandalimin dhe trajtimin e dështimit funksional të traktit gastrointestinal,
parandalimin dhe trajtimin e komplikimeve septike,
mbajtja e shpërndarjes optimale të oksigjenit në trupin e pacientit me terapi kardiotonizuese dhe respiratore,
lehtësim i dhimbjes.

Trajtimi fillon me korrigjimin e ekuilibrit të ujit-elektrolit, duke përfshirë transfuzionin e solucioneve izotonike dhe përgatitjeve të klorurit të kaliumit me hipokalemi. Në mënyrë që të detoksifikohet të kryejë terapi infuzive në regjimin e diuresës së detyruar. Meqenëse në rast të nekrozës pankreatike ka një mungesë të bcc për shkak të humbjes së pjesës plazmatike të gjakut, është e nevojshme të futen proteina amtare (plazma e freskët e ngrirë, përgatitje të albumines njerëzore). Kriteri për një vëllim adekuat të mediave infuzion është rimbushja e nivelit normal të BCC, hematokriti, normalizimi i CVP. Rivendosja e mikrocirkulacionit dhe vetive reologjike të gjakut arrihet me emërimin e dekstranit me pentoxifylline.

Paralelisht, trajtimi kryhet me qëllim shtypjen e funksionit të pankreasit, i cili kryesisht arrihet duke krijuar një “pushim fiziologjik” duke kufizuar rreptësisht marrjen e ushqimit për 5 ditë. Një ulje efektive në sekretimin e pankreasit arrihet me anë të aspirimit të përmbajtjes së stomakut përmes një tubi nasogastrik dhe lavazhit të stomakut me ujë të ftohtë (hipotermi lokale). Për të zvogëluar aciditetin e sekretimit të stomakut, rekomandohen pije alkaline, frenuesit e pompës protonike (omeprazole). Për të shtypur aktivitetin sekret të zonës gastropancreatoduodenal, përdoret një analog sintetik i somatostatinës - oktreotid me dozë 300-600 mcg / ditë me tre administrim nënlëkuror ose intravenoz. Ky ilaç është një frenues i sekretimit bazal dhe të stimuluar të pankreasit, stomakut dhe zorrëve të vogla. Kohëzgjatja e terapisë është 5-7 ditë, që korrespondon me kohëzgjatjen e hiperenzememisë aktive.

Me nekrozë pankreatike, për qëllim të detoksifikimit sistemik, këshillohet përdorimi i metodave ekstrakorporale: ultrafiltrimi, plazmafereza.

Kryerja e profilaksisë racionale antibakteriale dhe terapia e infeksionit pankreatogjen është me rëndësi kryesore patogjenetike. Me pankreatitin intersticial (form edematoz), profilaksia antibakteriale nuk tregohet. Diagnoza e nekrozës pankreatike kërkon emërimin e ilaçeve antibakteriale që krijojnë një përqendrim efektiv baktericid në zonën e prekur me një spektër veprimi në lidhje me të gjithë patogjenët e rëndësishëm etiologjikisht. Barnat e preferuara për përdorim profilaktik dhe terapeutik janë karbapenemët, cefalosporinat e gjeneratës së 3-të dhe të 4-të në kombinim me metronidazole, fluoroquinolones në kombinim me metronidazole.

Me zhvillimin e sindromës së distresionit metabolik, reaksioneve hipermetabolike, përshkruhet një ushqim i plotë parenteral (zgjidhje të glukozës, aminoacideve). Gjatë rivendosjes së funksionit të traktit gastrointestinal në pacientët me nekrozë pankreatike, këshillohet të përshkruani ushqimin enteral (përzierje ushqyese), i cili kryhet përmes një sonde nazojunale të instaluar distalisht në ligamentin Treitz në mënyrë endoskopike, ose gjatë operacionit.

Indikacionet për kirurgji

Indikacioni absolut për operacionin është format e infektuara të nekrozës pankreatike (nekroza e infektuar e pankreasit e infektuar, abscesi pankreatogjen, formimi i lëngjeve të infektuara, gëlboni nekrotik retroperitoneal, peritoniiti purulent, pseudocisti i infektuar). Në fazën septike të sëmundjes, zgjedhja e metodës së ndërhyrjes kirurgjikale përcaktohet nga forma klinike dhe patomorfologjike e nekrozës pankreatike dhe nga ashpërsia e gjendjes së pacientit. Me natyrën aseptike të nekrozës pankreatike, përdorimi i ndërhyrjeve laparotomike nuk tregohet për shkak të rrezikut të lartë të infeksionit të masave nekrotike sterile dhe zhvillimit të gjakderdhjes intraperitoneale, dëmtimit të iatrogjenit në traktin gastrointestinal.

Format sterile të nekrozës pankreatike - Tregues për përdorim kryesisht i teknologjive minimale invazive të trajtimit kirurgjikal: debridement laparoskopik dhe kullimi i zgavrës së barkut në prani të peritonitit enzimatik dhe / ose birë perkutane (kullimi) gjatë formimit të formacioneve akute të lëngut në hapësirën retroperitoneale. Kirurgjia nga qasja laparotomike, e ndërmarrë në një pacient me nekroza pankreatike sterile, do të jetë gjithmonë një masë e nevojshme dhe i referohet "operacioneve të dëshpërimit".

Kirurgjia laparotomike e kryer gjatë fazës aseptike të pankreatitit destruktiv duhet të justifikohet rreptësisht.
Indikacionet për të mund të jenë:

ruajtja ose përparimi i mosfunksionimeve të shumta të organeve në sfondin e një kujdesi gjithëpërfshirës gjithëpërfshirës dhe përdorimit të ndërhyrjeve minimale invazive kirurgjikale,
lezion i përhapur retroperitoneal,
pamundësia për të përjashtuar në mënyrë të besueshme natyrën e infektuar të procesit nekrotik ose sëmundje tjetër kirurgjikale që kërkon kirurgji urgjente.

Ndërhyrjet për drejtimin e kullimit të drejtuar nga ultratinguj

Ndërhyrjet për kullimin e birrës nën kontrollin e ultrazërit zgjidhin detyra diagnostikuese dhe terapeutike. diagnostikues detyra është të sigurohet material për studime bakteriologjike, citologjike dhe biokimike, i cili lejon diferencimin optimal të karakterit aseptik ose të infektuar të nekrozës pankreatike. terapeutik detyra është të evakuohet përmbajtja e formimit patologjik dhe rehabilitimi i tij në rast të zbulimit të shenjave të infeksionit.

Indikacionet për ndërhyrjet që ndërpresin thyerjen nën kontrollin e ultrazërit për nekrozën e pankreasit janë prania e formacioneve të lëngut pjesa më e madhe në zgavrën e barkut dhe hapësirën retroperitoneale.

Për të kryer një operacion kullimi nën kontrollin e ultrazërit, kushtet e mëposhtme janë të nevojshme: një vizualizim i mirë i zgavrës, prania e një trajektore të sigurt për kullimin dhe mundësia e operacionit në rast të komplikimeve. Zgjedhja e metodës për kryerjen e ndërhyrjes së birrës perkutane për akumulimet e lëngut pankreatogjen përcaktohet, nga njëra anë, nga rruga e sigurimit të pikësimit, dhe nga ana tjetër, nga madhësia, forma dhe natyra e përmbajtjes. Kushti kryesor për ndërhyrjen adekuate të lëkurës konsiderohet të jetë prania e një "dritare eko" - qasje të sigurt akustike në objekt. Preferencë i jepet trajektores që kalon nëpër ligamentin e vogël omentum, gastrointestinal dhe gastro-splenik, jashtë mureve të organeve të uritur dhe arterieve vaskulare, gjë që varet nga topografia dhe lokalizimi i lezionit.

Kundërindikimet për ndërhyrjen e kullimit të birrës:

mungesa e përbërësit të lëngshëm të vendit të shkatërrimit,
prania në rrugën e shpimit të organeve të traktit gastrointestinal, sistemit urinar, formacioneve vaskulare,
çrregullime të rënda të sistemit të koagulimit të gjakut.

Arsyeja kryesore për kullimin joefektiv perkutan të fokave purulente nekrotike në nekroza pankreatike është një sekuestrim në shkallë të gjerë në sfondin e përdorimit të sistemeve të kullimit me diametër të vogël, i cili kërkon instalimin e kullonjeve shtesë ose zëvendësimin me kullimin me diametër më të madh. Në një situatë të tillë, para së gjithash, duhet të udhëzohet nga rezultatet e CT, të cilat lejojnë një vlerësim objektiv të raportit të indeve dhe elementeve të lëngut të shkatërrimit retroperitoneal, si dhe nga ashpërsia integrale e gjendjes së pacientit dhe ashpërsia e reagimit inflamator sistemik. Në mungesë të mosfunksionimeve të shumta të organeve në një pacient me nekroza pankreatike, përmirësim të gjendjes së pacientit, regresion të simptomave klinike dhe laboratorike të një reaksioni inflamator brenda 3 ditësh pas sanimit të lëkurës perkutane të vendit të shkatërrimit në sfondin e nekrozës së kufizuar të pankreasit, të drejtoheni në instalimin e disa drenazheve në zgavrat dhe vizitat e qarta të vizualizuara. Në periudhën pas operacionit, është e nevojshme të sigurohet larja e rrjedhës (ose e pjesshme) e zonave të shkatërrimit me zgjidhje antiseptike.

Joefikasiteti i kullimit të formimit të lëngut pankreatogjen, i kryer nën kontrollin e ultrazërit në një pacient me nekrozë pankreatike, tregohet nga sindromat e një reaksioni inflamator të theksuar sistemik, duke vazhduar ose duke përparuar dështimin e shumëfishtë të organeve, praninë e përfshirjeve hiperekoike, eko-inhohogjene në vendin e shkatërrimit.

Në kushte të nekrozës së pankreasit të infektuar me përhapje, kur sipas rezultateve të ultrazërit dhe CT u konstatua se përbërësi nekrotik i lezionit në mënyrë thelbësore mbizotëron mbi elementin e tij të lëngut (ose kjo e fundit tashmë mungon në një fazë të caktuar të kullimit perkutan), dhe ashpërsia integrale e gjendjes së pacientit nuk ka tendencë për të përmirësuar, përdorimin e perkutanit metodat e kullimit jopraktike.

Ndërhyrjet kirurgjikale minimale invazive kanë padyshim avantazhe në formimin e formacioneve të kufizuara vëllimore të lëngjeve në periudha të ndryshme pas operacioneve laparotomike, veçanërisht pas ndërhyrjeve të përsëritura sanitare. Ndërhyrjet kulluese të kullimit nuk mund të përdoren si metoda kryesore e trajtimit për ato forma të nekrozës pankreatike kur supozohet sekuestrimi i zgjatur dhe i gjerë. Në situata të tilla, për të arritur një efekt terapeutik, duhet të mbështetet në favor të ndërhyrjes laparotomike.