Diagnoza dhe trajtimi i pseudocistit pankreatik

Pseudokisti i pankreasit (PC) është një grup i organizuar i lëngut pankreatik, i rrethuar nga indet e granulacionit të vendosura në ose rreth pankreasit dhe që rezulton nga pankreatiti ose insuficienca e kanalit pankreatik. Pseudocistet mund të jenë të vetme dhe të shumëfishta, të mëdha dhe të vogla, dhe mund të zhvillohen brenda ose jashtë pankreasit. Shumica e pseudokistëve janë të lidhur me kanalin pankreatik dhe përmbajnë sasi të mëdha të enzimave tretëse. Muret e pseudocistëve përfaqësohen nga indet ngjitur siç janë stomaku, zorra e tërthortë, ligamenti gastrointestinal dhe pankreasi. Rreshtimi i brendshëm i PC paraqitet nga granulimi dhe indi fibroz, mungesa e rreshtimit epitelial e dallon PC-në nga formimi i vërtetë cistik i pankreasit.

PC mund të ndodhë në 3 situata:

PC mund të zhvillohet pas një sulmi të pankreatititit akut në rreth 10% të rasteve 1.2. Nekroza e indeve periferike mund të arrijë shkallën e lëngëzimit me organizimin pasues dhe formimin e pseudocistëve, të cilët mund të komunikojnë me kanalin pankreatik. Një alternative është shfaqja e pseudocistëve si rezultat i nekrozës masive të parenkimës, e cila mund të çojë në ndërprerje të plotë të kanalit pankreatik me një dalje masive të lëngut pankreatik.
Në mesin e pacientëve me pankreatit kronik, më shpesh si rezultat i abuzimit me alkoolin, formimi i PC mund të shkaktohet nga një përkeqësim i pankreatitit ose përparim i obstruksionit të kanalit pankreatik. Obstruksioni mund të zhvillohet ose si rezultat i shtrëngimit të kanalit ose kur formohet një kalkulim intraduktiv nga prizat e proteinave. Një rritje e presionit intraduktiv mund të shkaktojë rrjedhje të lëngut pankreatik me akumulimin e tij në indet prekretreatike.
Një dëmtim i shurdhër ose depërtues mund të dëmtojë drejtpërdrejt kanalin pankreatik që çon në formimin e një PC.

Shumica e PC-ve janë asimptomatike, por ato mund të kenë manifestime të ndryshme klinike në varësi të madhësisë dhe vendndodhjes.

Pseudocistet e zmadhuar mund të shkaktojnë dhimbje barku, pengim të duodenit, enëve të gjakut ose kanaleve biliare. Fistulat me organet ngjitur mund të formohen zgavra pleural ose perikardi.
Infeksion spontan me formimin e një abscesi.
Tretja e anijeve ngjitur mund të shkaktojë formimin e pseudo-aneurizmit, e cila mund të shkaktojë një rritje të mprehtë në madhësinë e PK ose gjakderdhje nga trakti gastrointestinal si rezultat i gjakderdhjes në kanalin pankreatik.
Ascitet e pankreasit dhe pleuritizmi mund të formohen kur këputja e pankreasit këputet me formimin e një fistule me zgavrën e barkut ose gjoksit ose kur këputet PC.

Diagnoza e PC zakonisht bëhet me CT ose me ultratinguj. Gjatë kryerjes së kullimit (zakonisht më shumë të ngjarë për qëllime terapeutike sesa diagnostikuese), një rritje e konsiderueshme e nivelit të amilazës në përmbajtjen e PC, si rezultat i komunikimit të tij me sistemin e kanalit pankreatik, është karakteristikë e PC-ve. Një nivel shumë i lartë i amilazës, zakonisht mbi 1000, gjendet në lëngun e marrë si rezultat i laparocentezës ose torakocentezës në ascitet pankreatike ose pleurit.

Diagnoza alternative

Pyetja e parë është nëse ekziston ndonjë shans që akumulimi i lëngjeve të jetë neoplazmë cistike apo një tjetër “pseudo-pseudocist”. Neoplazma cistike e trajtuar si PC mund të shkaktojë komplikime serioze dhe mund ta bëjë të vështirë kryerjen e reseksionit kirurgjik të mëvonshëm pasues 5.6. Gjetjet e mëposhtme duhet të shqetësojnë që grumbullimi i lëngut i kapsuluar nuk është PC:

Nuk ka histori ose simptoma të pankreatitit akut ose kronik ose traumës.
Mungesa e ndryshimeve inflamatore të shoqëruara në CT.
Prania e septës së brendshme në zgavrën e kistit.

Edhe pse një nivel i lartë i amilazës në përmbajtjen e PC si rezultat i shoqërimit të tij me rrjedhjen e pankreasit zakonisht tregon një PC inflamator, një nivel i lartë dyshimi duhet të mbetet që nga jo vetëm një nga testet mund të përjashtojë neoplazmën cistike. Shumë sëmundje të tjera jo malinje mund të simulojnë PC, si rezultat i kësaj, kujdes i skajshëm është i nevojshëm për të shmangur gabimet në diagnozën e 2.8.

Prania e mundshme e pseudo-aneurizmit

Pyetja tjetër është nëse është e pranishme pseudo-aneurizmi, një ndërlikim që shfaqet në rreth 10% të pacientëve me PC 9-11. Gjakderdhja e rëndë apo edhe fatale ndodh pas kullimit endoskopik nëse pacienti nuk dyshohej për pseudo-aneurizëm ekzistues. Në qoftë se së pari është kryer embolizimi arterial, atëherë pseudo-aneurizmi është një kundërindikim absolut për ndërhyrjen endoskopike. Tre shenja klinike mund të tregojnë praninë e pseudo-aneurizmit:

Gjakderdhje e pashpjegueshme gastro-intestinale.
Rritje e papritur në madhësinë e PC.
Rënie e pashpjegueshme e hematokritit.

Ne besojmë se një skanim CT i realizuar, bolus, dinamik me imazhe të hershme në fazën arteriale duhet të jetë një studim rutinë për të gjithë pacientët të konsideruar nga kandidatët për kullimin endoskopik për të zbuluar pseudo-aneurizmin. Një skanim Doppler i barkut mund të jetë i dobishëm, por ka një ndjeshmëri më të ulët. Angiografia është një test diagnostik përcaktues dhe gjithnjë e më shumë po përdoret për të embolizuar pseudo-aneurizmat me një spirale radiofonike ose shkumë. Ndër 57 pacientët e parë të referuar për trajtimin endoskopik të pseudocistëve në institucionin tonë, ne ishim në gjendje të diagnostikonim 5 pseudo-aneurizma para se të kryeni kullimin. Këta pacientë u trajtuan përmes një qasje multidisiplinare, përfshirë embbolizimin ose reseksionin. Kohët e fundit, ne kemi kryer kullimin endoskopik me kujdes pas embolizimit të saktë angiografik në pacientët që nuk ishin kandidatë të mirë për rezeksion kirurgjikal.

Roli i trajtimit konservator

Trajnimi tradicional në kirurgji bazohet në studimin klasik që PC të pranishëm për më shumë se 6 javë zgjidhen rrallë dhe, pas vëzhgimit pasues, japin komplikime në 50% të rasteve. Pas 13 javësh nuk u vërejt ndonjë zgjidhje e mëtejshme dhe niveli i komplikimeve u rrit ndjeshëm. Kirurgjia u rekomandua pas një periudhe pasuese 6-javore për të siguruar që zgjidhja e pavarur të mos ndodhte dhe t’i jepej kohë pjekurisë së mureve të PC-së duke lejuar enterostominë cistike direkte duke qepur. Kjo qasje është pranuar gjerësisht nga kirurgët dhe shpesh citohet 15-18. Dy vlerësime të tjera, megjithatë, rekomandojnë një qasje më konservatore të pritjes dhe të shikimit te një pacient me mungesë të vendosur të neoplazmës cistike, pseudo-aneurizmit, ose me më shumë se simptoma minimale. Një përmbledhje retrospektive e 68 pacientëve me PC të trajtuar në mënyrë konservatore tregoi se komplikime serioze ndodhin në 9% të rasteve, shumica e të cilave ndodhin në 8 javët e para pas diagnozës. Komplikimet përfshijnë formimin e pseudo-aneurizmave në 3x, perforimin në zgavrën e barkut të lirë në 2x dhe formimin spontan të një abscesi në pacientin e 1-të. Për më tepër, 1/3 e pacientëve iu nënshtruan një operacioni zgjedhor për shkak të dhimbjes të shoqëruar me ciste të zgjeruara. Sidoqoftë, 43 pacientë (63%) treguan ose zgjidhje spontane ose mungesë simptomash dhe komplikimesh në një ndjekje mesatare prej 51 muajsh. Vëzhgime të ngjashme u vunë re në një studim tjetër të 75 pacientëve. Kirurgjia u ndërmor vetëm për dhimbje të forta të barkut, komplikime ose një rritje progresive të madhësisë së kistit. 52% e pacientëve iu nënshtruan operacionit sipas indikacioneve të mësipërme, pacientët e mbetur ishin konservatorë. Në mesin e pacientëve të grupit të fundit, 60% kishin zgjidhje të plotë të kistit deri në 1 vit, dhe vetëm një kishte ndërlikime të shoqëruara me PK. Pacientët e tjerë në këtë grup simptomash nuk kishin, dhe PK ose vazhdoi ose zvogëloi gradualisht në madhësi. Shtë e pamundur të parashikohet, në bazë të etiologjisë ose CT, në të cilën pacientët do të ndodhin zgjidhje të plotë të PC, por në përgjithësi, PC në pacientët në grupin e trajtimit konservator ishte me madhësi më të vogël se në pacientët që kërkojnë trajtim kirurgjik. Një përshkrim i hollësishëm i anatomisë së kanalit pankreatik, i cili mund të ndihmojë në parashikimin e zhvillimit të sëmundjes, nuk është dhënë në asnjë prej këtyre studimeve.

Mundësitë e kullimit

Në të kaluarën, kur kullimi u bë i domosdoshëm për shkak të komplikimeve ose simptomave jo të shërueshme të shoqëruara me PC, kullimi kirurgjikal mbeti trajtimi i vetëm. Aktualisht, ekzistojnë dy mundësi të tjera trajtimi që janë bërë gjithnjë e më popullore: kullimi perkutan dhe endoskopik. Kontradikta e mbetur mbetet pyetja se cila nga këto metoda duhet t'i ofrohet pacientit si një lloj fillestar i terapisë. Aktualisht nuk ka studime krahasuese të rastit për dy metodat, dhe mjekët përdorin atë që ata njohin më mirë. Disavantazhi i kullimit perkutan është prania e zgjatur e kateterit dhe formimi i mundshëm i një fistula të jashtme.
Kullimi i brendshëm kirurgjikal. Shumica e kirurgëve, nëse është e mundur, përdorin teknikën e brendshme të kullimit, teknika e së cilës varet nga lokalizimi i pseudocistëve:

Cisto-gastro ose duodenostomia kur bashkoni një kist me stomak ose duoden.
Cistejunostomia mund të përdoret me mundësi të tjera anatomike.
Bishti i pankreasit PK mund të hiqet me anë të rezeksionit; papillosfincterotomia është shpesh e domosdoshme në këto kushte.

Shkalla e ndërlikimit e raportuar e kullimit të brendshëm është afërsisht 15% me një vdekshmëri më të vogël se 5%. Niveli i rikthimit pas operacionit është rreth 10% 22-26. Nëse ka bllokim të kanalit pankreatik kryesor nën nivelin e anastomozës, disa kirurgë preferojnë rezeksionin e PC, në vend se kullimi i brendshëm në përpjekje për të minimizuar shkallën e relapsit.
Kullimi i jashtëm kirurgjikal mund të jetë i nevojshëm nëse nuk është e mundur të krijohet një anastomozë e brendshme. Fistulat e jashtme të pankreasit janë një rezultat i shpeshtë i kësaj qasje.
Kullimi kateter transdermal. Kullimi kateter transdermal është po aq i efektshëm sa kullimi kirurgjikal në kullimin dhe mbyllja e cisteve sterile dhe atyre të infektuar 28-30. Shtë e nevojshme të ruhet patenta e kateterit përmes ujitjes së kujdesshme. Kateteri lihet derisa niveli i shkarkimit të zvogëlohet në 5-10 ml. në ditë Në një studim të 52 pacientëve, periudha mesatare e kullimit ishte 42 ditë. Nëse një ulje e tillë në nivelin e shkarkimit nuk ndodh, atëherë caktimi i oktreotidit (50-200 mg. Subkutanisht, çdo 8 orë) mund të jetë i dobishëm. Skanimi i kontrollit CT duhet të bëhet duke zvogëluar sasinë e shkarkimit për t'u siguruar që kateteri të mos zhvendoset nga zgavra e PC. Komplikimi kryesor i kësaj procedure është depërtimi përmes kateterit të infeksionit, i cili në një studim ka ndodhur në gjysmën e pacientëve. Nuk dihet nëse pengimi i kanalit pankreatik kryesor duhet të parandalohet nga kryerja e kullimit perkutan.
Qasja endoskopike. Raporte të shumta konfirmojnë nivelin e lartë të efikasitetit të cisto-gastro-endoskopisë (EKG) dhe duodenostomisë cistike (ECD). ECD është procedura e zgjedhjes për shkak të sigurisë së saj më të lartë, arritjes më të lehtë të një qasjeje pingul ndaj kistit gjatë kullimit dhe një interes më të madh në duodenum sesa stomaku në shumicën e rasteve të PC. Niveli i rezolucionit të PC me trajtim endoskopik ndryshon nga 65 në 89%. Komplikimet kryesore të kullimit endoskopik janë gjakderdhja (e cila, në ashpërsinë e saj, kërkon trajtim kirurgjik në deri në 5% të rasteve), perforim retroperitoneal, infeksion dhe mos zgjidhje e PC. Vdekshmëria e lidhur me këtë procedurë praktikisht mungon me një ritëm të relapsit prej 6-18%. Numri i rasteve të perforimit ose gjakderdhjes mund të minimizohet duke zbuluar PC para punksionit endoskopik. Ne preferojmë zbulimin e PC-së me anë të shpuarjes endoskopike, megjithëse rritja e popullaritetit të ultrazërit endoskopik mund ta bëjë këtë teknikë një alternative të pranueshme.

Roli i ultrazërit endoskopik

Popullariteti i ultrazërit endoskopik në diagnozën e pseudocistëve pankreatik aktualisht është në rritje për shkak të faktit se kjo teknikë ju lejon të njihni strukturën komplekse të mureve dhe përmbajtjes së PC. Në kombinim me një biopsi aspiruese, mund të ndihmojë në diagnostikimin diferencial të PC dhe neoplazmës cistike. Prania e septës, mukinës ekokogjene dhe formacioneve volumetrike mirë të dallueshme tregon neoplazëm cistike që kërkon reseksion dhe jo kullim. Siç u përmend më lart, ultratingulli endoskopik mund të ndihmojë në zgjedhjen e një vendi birë për pseudocistët - për të përjashtuar praninë e venave të mëdha ose arterieve në zonën e kullimit. Kështu, në teori, kjo teknikë mund të ketë avantazhin e zvogëlimit të rrezikut të gjakderdhjes dhe shpimit, megjithëse kjo nuk është demonstruar në provat e kontrolluara.

Prania e nekrozës pankreatike

Ne besojmë se pyetja më e rëndësishme nga e cila varet vendimi për përdorimin e kullimit endoskopik, kirurgjikal apo radiologjik është nëse ka shenja të PC të shoqëruara me nekroza pankreatike, e cila përcaktohet nga CT me kontrast shtesë. Prania e përfshirjeve të dendura, dendriti dhe prania e zonave nekrotike të parenkimes pankreatike mund të tregojnë se një sasi e konsiderueshme e indeve të vdekura mund të jetë e pranishme. Vendimi për të aplikuar qasjen transmurale varet nga sa e organizuar duket nekroza. Komplikimet infektive janë të shpeshta me përdorimin e kullimit endoskopik dhe radiologjik në këto kushte. Megjithëse shumica e komplikimeve që rrjedhin nga kullimi endoskopik mund të trajtohen endoskopikisht nga një specialist me përvojë, mos njohja e nekrozës, duke rezultuar në kullim të papërshtatshëm / larje të fokusit nekrotik, mund të çojë në komplikime serioze infektive deri në vdekje. Kështu, prania e nekrozës pankreatike duhet të shërbejë si një arsye e rëndësishme për dyshim në zbatimin e kullimit endoskopik, megjithëse nuk përjashton përpjekjet e tij. Kullimi kirurgjikal lejon ekzaminimin e PC-së që të nxjerrë dendritin nekrotik dhe të arrihet evakuimi i plotë i përmbajtjes përpara se të aplikohet anastomoza. Një qasje endoskopike me birë transmural lejon lavazhin nasogastrike, dilatimin e hapjes me futjen e disa stenteve dhe mund të jetë një alternative për operacionin në pacientët e përzgjedhur me kujdes në qendra të veçanta. Problemet që mund të shfaqen janë ilustruar në një raport të 11 pacientëve që iu nënshtruan kullimit endoskopik për këtë lloj kisti (të përcaktuar si "nekroza e organizuar e pankreasit"). Duke përdorur teknika agresive endoskopike, suksesi u arrit në 9 pacientë. Kërkoheshin procedura të shumta me një normë ndërlikimi 50%, megjithëse shumica prej tyre ishin trajtuar endoskopikisht.

Prania e abscesit pankreatik

Një akumulim i kufizuar i qelbës brenda ose afër pankreasit është përshkruar tradicionalisht si një pseudocist i infektuar, një gjendje që kërkon hapjen e shpejtë dhe kullimin.Kohët e fundit, kullimi endoskopik u përdor në një grup pacientësh me një shkallë të lartë të rrezikut operacional për shkak të pranisë së komplikimeve sistemike të pankreatitit. Faktorë të rëndësishëm janë kullimi adekuat, nevoja për të eleminuar bllokimin e rrjedhjes dhe trainimi dhe vëzhgimi i zellshëm i pacientit. Preferojmë një qasje transmurale në kullimin e abscesit që nga viti lejon kullimin e mëtutjeshëm të kanalit cistenterostomisë, futjen e një kateteri të ujitjes nazogastrike dhe stenteve të shumta për të parandaluar vështirësitë që lidhen me funksionimin e pamjaftueshëm të kateterit dhe përmbajtjen e mbetur.

Qasja e rekomanduar

Aktualisht, ne rekomandojmë taktika aktive në pacientët me PC që janë shfaqur si një ndërlikim i pankreatitit kronik ose akut me praninë e simptomave dhe një kohëzgjatje të PC së paku 4 javë. Ne kryejmë një HRCP kur konsiderojmë se pacienti është një kandidat për kullim endoskopik në përpjekje. Gjatë endoskopisë, hipertensioni portal dhe evakuimi obstruktiv nga stomaku duhet të përjashtohen. RCP kryhet për të zbuluar shenjat e ngjeshjes së pemës biliare, veçanërisht në indet hepatike të ngritura me bredha. Pankreatografia është e nevojshme në të gjithë pacientët për të identifikuar pengesat themelore të kanalit pankreatik. Struktura të paparashikuara dhe kalkulime të kanalit pankreatik shpesh zbulohen, madje mund të ndodhë struktura e shkaktuar nga një tumor malinj. sepse kullimi endoskopik mund të kryhet si me punksion transmural ashtu edhe me vendosjen e stentit jashtë papilar; pankreatogrami është shumë i rëndësishëm për zgjedhjen midis këtyre dy mundësive. Ultratingulli endoskopik mund të jetë i dobishëm në diagnozën diferenciale me lezione cistike të pankreasit dhe kullimin e PC, megjithëse nuk përdoret në mënyrë rutinore. Pacientët me PC të mëdhenj, këmbëngulës ose zgjerues shpesh tregojnë dëmtim të rëndë të kanalit pankreatik, i cili përcakton nevojën dhe llojin e trajtimit të përdorur. Në përvojën tonë, pengimi i kanalit pankreatik dhe shtrëngimet e tij të plota janë të shpeshta në këtë grup pacientësh dhe ata nuk zgjidhen pasi të zgjidhen pseudocisti. Në të kundërt, rrjedhjet nga degët periferike mbyllen pas trajtimit endoskopik duke çuar në zgjidhjen e kistit.

Në praktikën tonë, ne vazhdojmë trajtimin konservator, nëse është e mundur, me një kanal pankreatik të paprekur deri në bisht dhe mungesë të komunikimit me PC. Nëse pacienti është konservator, atëherë madhësia e PC mund të kontrollohet pas një intervali 3-6 muajsh me anë të CT të zgavrës së barkut. Simptomat e reja si dhimbja e barkut, të dridhura dhe ethet duhet të vlerësohen menjëherë. Kullimi radiologjik duhet të jetë i sigurt në këto kushte. fistula e pankreasit nuk ka gjasa të formohet. Sidoqoftë, disavantazhi është kullimi i zgjatur nga kateteri.
Kryerja e një birë nën kontrollin radiologjik duhet të shmanget me pengimin e kanalit, cisteve të shumta dhe nekrozës.
Një pseudocist i shoqëruar me kanalin pankreatik, veçanërisht nëse ndodhet larg murit të stomakut ose duodenit dhe më pak se 6 mm, trajtohet më mirë me kullimin transpapillar.
Kullimi transmural kryhet me pengesë të plotë të kanalit pankreatik ose madhësive të PC më të mëdha se 6 mm, gjë që e bën zgjidhjen e tij kur përdorni vetëm kullimin trans-kapilar më pak të mundshme. Trajtimi endoskopik është i mundur me hollim të ngushtë të PC dhe lumen e zorrëve, i cili përcaktohet me CT ose ultratinguj endoskopik.
Dëmtimi i rëndë i kanalit pankreatik që çon në mos mbushjen e bishtit të pankreasit mund t'i përgjigjet kullimit trans-kapilar, megjithëse kullimi transmural duhet të kryhet me një kist të madh.
Një qasje agresive, qoftë kirurgjikale me debridement, ose kullimi i gjerë endoskopik dhe lavazhi duhet të përdoren në prani të nekrozës.

Abstrakt i një artikulli shkencor në mjekësi dhe kujdes shëndetësor, autor i një punimi shkencor - Schastny A. T.

Artikulli nxjerr në pah çështjet e epidemiologjisë, etiologjisë, diagnozës dhe trajtimit të pseudocistëve të pankreasit, paraqet klasifikimin e zbatueshëm të sëmundjes. Shtë përcaktuar që programi diagnostikues për këtë patologji duhet të përfshijë përdorimin e metodave moderne të hulumtimit instrumental (ultratinguj, tomografi të llogaritur, imazhe me rezonancë magnetike, kolangiopankreatografi, papillokolangjiografi retrograde endoskopike, si dhe analiza biokimike dhe citologjike të përmbajtjes së kistit). Vëmendje e konsiderueshme i kushtohet metodave kirurgjikale të trajtimit, veçanërisht teknologjive minimale invazive. Bazuar në të dhënat e literaturës dhe përvojën tonë në trajtimin e 300 pacientëve, përcaktohen avantazhet dhe disavantazhet e ndërhyrjeve të ndryshme për këtë patologji, janë formuluar indikacionet për trajtimin kirurgjikal. Tregohet se operacionet laparoskopike janë një drejtim premtues në trajtimin e pacientëve me pankreatit kronik me pseudocistë.

Janë ilustruar pyetjet e epidemiologjisë, etiologjisë, diagnostikimit dhe trajtimit të pseudocistëve të pankreasit, paraqiten klasifikimet e aplikuara të sëmundjes. Shtë zbuluar se programi diagnostikues në rast të kësaj patologjie duhet të sigurojë përdorimin e metodave moderne instrumentale të hetimit (hetim me ultratinguj, tomografi kompjuterike, tomografi rezonante magnetike, kolangiopankreatografi, papillokolangjografi retrograde endoskopike, si dhe analiza biokimike dhe citologjike të përmbajtjes së kistit Vëmendje e konsiderueshme i është kushtuar metodave operative të trajtimit, veçanërisht teknologjive mini-invazive. Duke u bazuar në të dhënat e literaturës dhe përvojën e tyre të 300 pacientëve trajtim operativ, avantazhet dhe disavantazhet e ndërhyrjeve të ndryshme në rast të kësaj patologjie janë përcaktuar, indikacione për trajtimi operativ është formuluar.Laparoskopitë janë treguar se janë një kurs perspektiv në trajtimin e pacientëve me pankreatit kronik të shoqëruar nga pseudocistë.

Teksti i punës shkencore me temën "Pseudocistet e pankreasit: diagnoza, trajtimi"

Ndihmoni për një doktor praktik

Pseudocistet e pankreasit: Diagnoza,

UE "Universiteti Shtetëror Mjekësor Vitebsk", Qendra Rajonale Shkencore dhe Praktike "Kirurgjia e sëmundjeve të mëlçisë dhe pankreasit",

Artikulli nxjerr në pah çështjet e epidemiologjisë, etiologjisë, diagnozës dhe trajtimit të pseudocistëve të pankreasit, paraqet klasifikimin e zbatueshëm të sëmundjes. Shtë përcaktuar që programi diagnostikues për këtë patologji duhet të përfshijë përdorimin e metodave moderne të hulumtimit instrumental (ultratinguj, tomografi të llogaritur, imazhe me rezonancë magnetike, kolangiopankreatografi, papillokolangjiografi retrograde endoskopike, si dhe analiza biokimike dhe citologjike të përmbajtjes së kistit). Vëmendje thelbësore i kushtohet metodave kirurgjikale të trajtimit, veçanërisht teknologjive minimale invazive. Bazuar në të dhënat e literaturës dhe përvojën tonë në trajtimin e 300 pacientëve, përcaktohen avantazhet dhe disavantazhet e ndërhyrjeve të ndryshme për këtë patologji, janë formuluar indikacionet për trajtimin kirurgjikal. Tregohet se operacionet laparoskopike janë një drejtim premtues në trajtimin e pacientëve me pankreatit kronik me pseudocistë.

Fjalë kyçe: pankreasi, pankreatiti, pseudocist, kirurgji endoskopike

Janë ilustruar pyetjet e epidemiologjisë, etiologjisë, diagnostikimit dhe trajtimit të pseudocistëve të pankreasit, paraqiten klasifikimet e aplikuara të sëmundjes. Shtë zbuluar se programi diagnostikues në rast të kësaj patologjie duhet të sigurojë përdorimin e metodave moderne instrumentale të hetimit (hetim me ultratinguj, tomografi kompjuterike, tomografi rezonante magnetike, kolangiopankreatografi, papillokolangjografi retrograde endoskopike, si dhe analiza biokimike dhe citologjike të përmbajtjes së kistit Vëmendje e konsiderueshme i është kushtuar metodave operative të trajtimit, veçanërisht teknologjive mini-invazive. Duke u bazuar në të dhënat e literaturës dhe përvojën e tyre të 300 pacientëve trajtim operativ, avantazhet dhe disavantazhet e ndërhyrjeve të ndryshme në rast të kësaj patologjie janë përcaktuar, indikacione për operativ trajtimi është formuluar.Laparoskopitë janë treguar si një kurs perspektiv në trajtimin e pacientëve me pankreatit kronik të shoqëruar nga pseudocistë.

Fjalë kyçe: pankreasi, pankreatiti, pseudocisti, trajtimi i pseudocistëve, operacioni endoskopik

Cistat e pankreasit i përkasin një grupi të madh dhe të larmishëm të sëmundjeve të pankreasit dhe janë komplikime të pankreatitit akut ose kronik. Frekuenca e shfaqjes së pseudokistëve si në pankreatitin akut ashtu edhe në atë kronik është studiuar në një numër të madh studimesh. raporti

Një pjesë e konsiderueshme e pseudocistëve varet nga metodat diagnostikuese. Pankreatiti akut është i ndërlikuar nga një kist në 5-19.4% të rasteve, në forma të rënda të pankreatitit destruktiv - deri në 50% të rasteve. Në rast të dëmtimit të pankreasit, cistat ndodhin në 20-30% të viktimave, dhe pseudokistet pankreatike në formën e komplikimeve të pankreatitit kronik ndodhin në 20-40% të rasteve. Përdorime të tjera

Rezultatet treguan se pankreatiti alkolik primar kronik i paraprin zhvillimit të pseudokistëve pankreatik në 56-70% të pacientëve. Për më tepër, në 6-36% të rasteve, cistat ndodhin me pankreatit biliare, 3-8% pas ndërhyrjeve kirurgjikale ose lëndimeve, dhe në 6-20%, shkaku i tyre nuk zbulohet. Pseudocistët, nga ana tjetër, mund të shkaktojnë vetë ndërlikime të rënda (gjakderdhje, mbytje, shpuarje), të cilat zhvillohen në 25% të pacientëve. Pavarësisht përmirësimit të taktikave kirurgjikale, futja e metodave moderne të kujdesit intensiv në praktikë, vdekshmëria në cistat pankreatike është 27-42%, dhe në rast sepsis, gjakderdhjeje dhe perforimi arrin 40-60% 2, 3.

Aktualisht, ka një rritje të incidencës së pankreatititit akut destruktiv dhe kronik, dhe për shkak të përmirësimit dhe përhapjes më të gjerë të metodave moderne të ekzaminimit diagnostik, niveli sasior i pseudocistëve po rritet në mënyrë të vazhdueshme. Taktikat kirurgjikale dhe zgjedhja e metodës së trajtimit janë objekt diskutimi. Prandaj, kërkimi për një qasje kirurgjikale individuale për cistat e pankreasit është i natyrshëm, në varësi të etiologjisë së tyre, lokalizimit, lidhjes me sistemin e kanalit pankreatik dhe pranisë së komplikimeve. Nisur nga kjo, çështjet e trajtimit kirurgjikal për kistet e pankreasit kërkojnë studim të mëtejshëm në mënyrë që të zhvillohen taktikat më të përshtatshme dhe të zgjidhni një ndërhyrje racionale, e cila përcakton rëndësinë e këtij problemi.

Sipas thënies së M. Calley dhe W. Meyers, e cila përkon me mendimin e shumë ekspertëve, "Kirurgjik

"vazhdon të jetë standardi në trajtimin e simptomave dhe komplikimeve të akumulimeve akute të lëngjeve, pseudokistëve pankreatik dhe absceseve." Taktikat kirurgjikale formohen në bazë të klasifikimit të sëmundjes, e cila, nga ana tjetër, shprehet nga M. Sarner. " duhet t'u përgjigjet tre pyetjeve: çfarë është e gabuar? cfare ndodhi çfarë mund të bëhet? " Janë propozuar disa klasifikime të pseudokistëve pankreatik.

Klasifikimi i miratuar në Atlanta dallon katër variante të procesit patologjik:

1) një akumulim akut i lëngjeve në periudhën e hershme të pankreatitit akut me mangësi në murin e indit granulomatoz ose fibroz,

2) pseudokistë akut - një zgavër e rrethuar nga ind fibroz ose granulomatoz, që është pasojë e pankreatitit ose traumës,

3) pseudokistë kronikë që vijnë nga pankreatiti kronik dhe pa një episod të mëparshëm të pankreatitit akut,

4) abscesi i pankreasit, akumulimi intra-abdominal i qelbës në afërsi të pankreasit me ose pa nekrozë që vjen nga pankreatiti akut ose kronik ose trauma.

Një sistem tjetër i klasifikimit, i propozuar në 1991 nga A. D'Egidio dhe M. Schein, është i bazuar dhe merr parasysh praninë dhe shkallën e komunikimit të sistemit të kanalit pankreatik me zgavrën e pseudokistëve.

1) ciste akute në sfondin e një kanali pankreatik kryesor të pandryshuar,

2) cista që lindin në sfondin e pankreatitit kronik me mesazhe protokokocistike të shpeshta, por pa shtrëngime përgjatë kanalit pankreatik kryesor,

3) cista kronike në kombinim me

ndryshime bruto në kanalin kryesor pankreatik, në veçanti, me shtrëngime përgjatë kanalit pankreatik kryesor.

W. Nealon dhe E. Walser gjithashtu klasifikojnë pseudocistet pankreatike sipas anatomisë së kanalit dhe pranisë ose mungesës së një lidhjeje me zgavrën e pseudocistëve. Qëllimi i këtij klasifikimi ishte propozimi i parimeve themelore për trajtimin e duhur të pseudocistëve pankreatik.

Algoritmi diagnostikues për pseudokistët pankreatik përfshin ultratinguj, tomografi të llogaritur, imazhe të rezonancës magnetike, kolangiopankreatografi, papillokolangjiografi retrograde endoskopike dhe një studim të përmbajtjes së kistit biokimikisht dhe citologjikisht. Sipas klasifikimit Atlantean, një pseudocist karakterizohet nga prania e një muri me ind fibroze ose granulomatous, ndërsa një akumulim akut i lëngjeve jo. Por prania e shenjave të supurimit, zonave të nekrozës, sekuestruesit bën që vlerësimi morfologjik të mos jetë gjithnjë informativ, prandaj, diagnoza duhet të korrespondojë me gjendjen klinike të pacientit 9, 10.

Nga këto metoda diagnostikuese, ultratingulli është më i përballueshëm, i lirë dhe jo-invaziv. Ky studim duhet të kryhet si hap i parë në diagnostikimin e cisteve pankreatike. Ndjeshmëria diagnostike e metodës është 88-100% dhe specifikiteti është 92-100%, por rezultati në masë të madhe varet nga përvoja dhe kualifikimi i mjekut. Nën kontrollin e ultrazërit, punktimet e formacioneve cistike kryhen me ekzaminimin pasues të përmbajtjes, megjithatë, deri në

Fig. 1. Ultratinguj. Kist pankreatik

metodat invazive, është e nevojshme të përdoret dopplerografia me ngjyra për të vizualizuar enët e gjakut të vendosura ngjitur me pseudocistin ose në murin e tij.

Besohet se tomografia e llogaritur është një studim i detyrueshëm në diagnostikimin e pseudocistëve. Metoda ju lejon të përcaktoni vendndodhjen e pseudokistëve, trashësinë e murit të tij, praninë e nekrozës, sekuestruesit, septën dhe raportin e pseudocistëve me enët e gjakut brenda fokave. Tomografia e llogaritur ka një ndjeshmëri të lartë - 82-100%, specifikë - 98% dhe saktësi - 88-94% 11, 12.

Një nga metodat më të rëndësishme të hulumtimit është pankreatiku retrograde

Fig. 2. KT. Kist i kokës së pankreasit.

Fig. 3. Virsungografiya Retrograde.

kolangjografi (RPCH). RPHG siguron një pasqyrë të anatomisë së kanaleve pankreatike dhe biliare dhe ndihmon në klasifikimin e pseudokistëve pankreatik. Edhe pse RPCH siguron më pak informacion në lidhje me madhësinë e kistit, vendndodhjen e saj, indet përreth, lidhja e pseudocistit me kanalin pankreatik mund të jetë

Fig. 4. MRPHG. Kist i kokës së pankreasit.

të identifikuar në 40-69% dhe kjo, nga ana tjetër, mund të ndryshojë taktikën e trajtimit, për shembull, të përdorni kullimin transpapillar. Studimet kanë treguar që në 62-80% të pacientëve ekziston një mbushje retrograde e pseudocistit me kontrast, d.m.th., vërtetohet lidhja e zgavrës së kistit me kanalin pankreatik. Gjithashtu një pikë shumë e rëndësishme është edhe diagnostikimi i shtrëngimeve të kanalit pankreatik, i cili shpesh është shkaku i zhvillimit të pseudocistëve. Nga ana tjetër, kontrast retrograde i kanalet biliare dhe kanalet pankreatike mund të çojnë në komplikime serioze, siç janë kolangiti, pankreatiti dhe infeksioni i kistit.

Aktualisht, pancreatocholangiografia e rezonancës magnetike (MRPC) preferohet gjithnjë e më shumë. Metoda nuk është invazive, ka një shkallë të ndërlikuar dukshëm më të ulët se RPHG, dhe gjithashtu varet më pak nga kualifikimet e specializuara sesa ultratingulli, dhe ndjeshmëria e MRPC është 70-92%. Shumë autorë të MRPC quhen "standardi i artë" i hulumtimit dhe besojnë se në të ardhmen, me zhvillimin e teknologjisë MRI, metoda do të zëvendësojë procedurat agresive agresive.

Efektiviteti i trajtimit konservativ tek pacientët me pseudokistë është shumë, shumë i ulët 2, 14, 15. Shumë kirurgë mbështeten në resorbimin e cisteve nën ndikimin e terapisë anti-inflamatore, megjithatë kjo është më e vërtetë për akumulimin akut të lëngjeve në pacientë si rezultat i pankreatitit akut shkatërrues 2, 16.

S. McNees et al. zbuloi se më shumë se gjysma e grupimeve akute të pankreasit janë të prirur për spontan

te vendimi. Punksionet dhe kullimi perkutan për këtë arsye këshillohen vetëm me një rritje të vëllimit të akumulimeve të lëngjeve (sipas studimeve të ultrazërit ose KT), me shfaqjen e dhimbjes ose shenjave të ngjeshjes së organeve të uritur nga një formim në rritje i lëngjeve. Probabiliteti i zgjidhjes spontane të kist ndryshon nga 8% në 85%, në varësi të etiologjisë, vendndodhjes dhe, më e rëndësishmja, nga madhësia e pseudocistit. Pa trajtim kirurgjik, pseudocistët mund të zhduken spontanisht brenda 46 javësh pas një episodi të pankreatitit akut. Në pankreatitin kronik, zgjidhja spontane e kistit ndodh jashtëzakonisht rrallë për shkak të një muri plotësisht të formuar, me përjashtim të rasteve të rralla të shpërthimit të tyre në organin e uritur ose kanal biliare 18, 19, 20. Sipas A. Warshaw dhe D. Rattner, një pseudocist nuk ka gjasa të zgjidhë spontanisht:

- nëse sulmi zgjat më shumë se 6 javë,

- me pankreatit kronik,

- në prani të një anomalie ose strukture të kanalit pankreatik (me përjashtim të komunikimit me pseudocistin),

- nëse pseudocisti është i rrethuar nga një mur i trashë.

Siç u tregua më lart, vetë-shërimi i mundshëm përcaktohet nga madhësia e pseudokistëve: cistat më të mëdha se 6 cm pothuajse asnjëherë nuk eliminohen pa ndërhyrje kirurgjikale, dhe, sipas disa raporteve, pseudokistet më të mëdha se 4 cm të vendosura ekstrapankreatikisht kontribuojnë në qëndrueshmërinë e klinikës dhe zhvillimin e komplikimeve.

Таким образом, случаи регресса и «самоизлечения» сформированных панкреатических кист не могут рассматриваться как повод для пассивной тактики их лечения . Необходимо учитывать, что панкреатические псевдокисты, как указывалось, часто осложняются нагноением, перфорацией в свободную брюшную полость, реже плевральную, а также кровотечениями в

zgavra cistike ose në lumen e traktit gastrointestinal. Kushtet për kryerjen e operacioneve emergjente në sfondin e një komplikacioni akut janë teknikisht shumë më të vështira, dhe radikalizmi është shumë më pak. Gjithashtu, formimi cistik i pankreasit në të vërtetë mund të rezultojë të jetë një tumor cistik ose kist me malinje.

Sipas shumicës së autorëve 6, 18, 22, 23, indikacionet për ndërhyrje kirurgjikale me pseudocistë janë:

Komplikimet e një pseudo-kisti (një kriter është i mjaftueshëm):

- kompresimi i anijeve të mëdha (klinikisht ose sipas CT),

- stenoza e stomakut ose duodenit,

- stenoza e kanalit biliare të zakonshëm,

- gjakderdhja në një pseudocist,

Simptomat e pseudocistit pankreatik:

- nauze dhe vjellje,

- gjakderdhje nga trakti i sipërm gastrointestinal.

Pseudo-kistet asimptomatike të pankreasit:

- pseudokistë më shumë se 5 cm, duke mos ndryshuar në madhësi dhe duke zgjatur më shumë se 6 javë,

- një diametër më shumë se 4 cm, i vendosur ekstrapankreatikisht në pacientët me pankreatit kronik të etiologjisë alkoolike,

- dyshimi për keqdashje.

Duke formuluar indikacione për trajtimin kirurgjikal, iu afruam pyetjeve të mëposhtme të rëndësishme: cilat metoda të operacionit

radiot dhe në cilat terma duhet të përdoren për pseudokistet dhe akumulimet akute të lëngut, cila është metoda e zgjedhjes - operacioni tradicional ose kirurgjia minimale invazive? Në një masë të madhe, koha e ndërhyrjes përcaktohet nga faza e diferencimit të pseudocistit pankreatik dhe mureve të tij. Sa më shumë që formohet kisti dhe muri i tij, aq më shumë mundësi ka për të kryer një ndërhyrje radikale 2, 24, 25. Sidoqoftë, kohëzgjatja e ekzistencës së kistit është e vështirë të përcaktohet, dhe me kistet në zhvillim është e vështirë të parashikohet zhvillimi i komplikimeve dhe lidhja me sistemin duktal. Në këtë rast, një vend i madh i jepet zbatimit të metodave minimale invazive të kirurgjisë si fazë e trajtimit ose variantit të tij përfundimtar. Metoda të ndryshme të birrës, kateterizimi i kryer nën kontrollin e ultrazërit dhe tomografisë së llogaritur, si dhe ndërhyrjet laparoskopike, aktualisht kanë një numër të madh mbështetësish dhe konsiderohen si një alternative për kirurgjinë tradicionale 1, 26. Sidoqoftë, për mendimin tonë, metodat e laparotomisë tradicionale duhet të konsiderohen së pari kirurgji.

Megjithë zhvillimin e teknologjive minimale invazive dhe zhvillimin e mëtutjeshëm të CT dhe ultrazërit, operacioni është ende metoda kryesore në trajtimin e pacientëve me pseudokistë pankreatik 27, 28, 29.

Trajtimi kirurgjikal përfshin kullimin e brendshëm dhe të jashtëm, metodat e rezeksionit. Qasja kirurgjikale tregohet te pacientët: a) me pseudokistë të ndërlikuar, d.m.th të infektuar dhe nekrotik, b) me pseudokistë të shoqëruar me shtrëngim ose dilatim të kanalit, c) me neoplazi cistike të dyshuar, d) me një kombinim të pseudocistit dhe stenozës biliare mënyra, e) me komplikime, të tilla si kompresimi i stomakut ose duodenit, shpimi

walkie-Talkie dhe gjakderdhje për shkak të erozionit të arterieve ose pseudo-aneurizmave. Koha e operacionit varet nga pjekuria e murit të kistit. Në pankreatitin kronik, pseudocistet mund të operohen pa asnjë vonesë, sipas supozimit se pjekuria e murit të kistit tashmë ka ndodhur dhe kështu mund të rezistojë në qepje, ndërsa koha optimale për pseudocistet akute ose traumatike është më e vështira 1, 20.

Kullimi i jashtëm tregohet për kistet e papjekur me përmbajtje të infektuar dhe për cistat shpërthyese. Kjo pothuajse kurrë nuk vlen për pacientët me pankreatitit kronik, përveç nëse kista e pankreasit është zhvilluar pas një sulmi bashkues të pankreatitit destruktiv. Besohet se indikacionet për kullimin e jashtëm të cisteve pankreatike ndodhin në 25-30% të pacientëve me suppuration dhe në prani të sekuestrimit të shumëfishtë në zgavër. Një nga disavantazhet kryesore të operacioneve të tilla është probabiliteti i lartë i zhvillimit të fistulave të jashtme të pankreasit të jashtëm dhe purulent. Frekuenca e këtyre komplikimeve mund të arrijë në 10-30% 2, 19.

Kullimi i brendshëm është metoda e zgjedhjes për pseudokistë të pjekur të pakomplikuar. Në varësi të anatomisë topografike, pseudocistogastrotomia është e mundshme për cista që ngjiten drejtpërdrejt me murin poster të stomakut. Cista të vogla (15 cm), të përshtatshme për pseudocist-unostomy. Ekziston një kundërshtim nëse rezultatet e pseudocistogastrostomisë dhe pseudocistoduodenostomisë janë ekuivalente. Pseudo-cistogastrostomia raportohet se është më e thjeshtë, më e shpejtë dhe më pak e prirur për komplikime infektive.

kirurgji, por ka tendencë për gjakderdhje më të shpeshtë gastrointestinale nga trakti i sipërm gastrointestinal. Pseudo-cistejunostomia duket të jetë më e popullarizuar, dhe rezultatet janë pak më të mira sesa me pseudocistogastrostominë. K. Newell et al. Nuk gjeta ndonjë ndryshim domethënës në numrin e relapsave të kistëve ose vdekshmërisë midis cistogastro dhe cisto-unostomisë, por kohëzgjatja e operacionit dhe humbja e gjakut ishin më pak pas cistogastrostomisë.

Një kundërindikacion relativ për kryerjen e kullimit të brendshëm është infeksioni i përmbajtjes së kistit, një proces shkatërrues në pankreas, gjakderdhje në zgavrën e kistit ose duodenit, dhe një kapsul i paformuar e kistit. Përdorimi i gjerë i anastomozave cistodigestive kufizohet nga rreziku i zhvillimit të komplikimeve postoperative: pamjaftueshmëria e qepjeve anastomotike, rëndimi i pankreatitit, gjakderdhja arrosive. Në periudhën e hershme pas operacionit, veçanërisht me pseudokistet me shenja të inflamacionit, zhvillohet edema anastomotike, e cila çon në efekt të pamjaftueshëm kullimi me zhvillimin e paaftësisë paguese ose relapsimin e kistit në të ardhmen, prandaj, ekzistojnë rekomandime për të kombinuar aplikimin e anastomozës me mundësi të ndryshme për kullimin e jashtëm.

Reseksioni është një procedurë alternative për kullimin e brendshëm në pseudokistë kronikë dhe indikacionet për të përfshijnë: pankreatitit kronik, cista të shumta, gjakderdhje gastrointestinale nga pseudoaneurizmat, pengimin e kanalit biliare të përbashkët ose duodenumit, si dhe pamundësinë e kullimit të pseudocistit. Reseksioni kryhet në mënyra të ndryshme, duke përfshirë pankreatektominë e pjesshme të majtë ose të djathtë (operacioni

Whipple, pankreatikoduodenektomia me ruajtjen e pilorit, operacionin Beger ose Frey). Reseksioni i trupit dhe bishtit të pankreasit së bashku me kistën rekomandohet për ciste të vendosura në gjysmën distale të pankreasit, për ciste shumë-dhomëshe, për malinje të dyshuar të kistit, dhe për pacientë me relapsa pas kullimit të kistit (Fig. 5, shiko futjen e ngjyrave). Rezeksioni i pankreasit distal çon në humbjen e një pjese të konsiderueshme të organit, i cili mund të provokojë zhvillimin e diabetit mellitus ose insuficiencës së pankreasit.

Funksionimi i cistektomisë së izoluar është i mundshëm në vëzhgime të vetme me pseudokistë të vegjël të vendosur ekstrapankreatikisht. Kompleksiteti i operacioneve të tilla është nevoja për të ndarë murin e pseudocistit nga organet ngjitur dhe nga sipërfaqja e pankreasit.

Konsideroni mundësitë e metodave minimale pushtuese. Dhe a mund të zëvendësojnë ata tani kirurgjinë tradicionale? Cilat ndërhyrje minimale invazive përfshihen në mënyrë të vendosur në arsenalin e kirurgëve në trajtimin e pankreatitit kronik dhe ndërlikimeve të tij?

Një nga metodat për dekompresionin pankreatik endoskopik është papillotomia endoskopike ose wirsungotomy me kullimin endoskopik 32, 33. Qëllimi është të krijoni një lidhje midis zgavrës së pseudocistit dhe traktit gastrointestinal. Opsione të ndryshme për krijimin e anastomozës arrihen ose transpapilare ose në mënyrë transmurale. Nëse kist komunikon me kanalin pankreatik, atëherë kullimi transpapilar bëhet metoda e zgjedhjes. Sphincterotomy para-kryer dhe cannulation përmes kanalit të zgavrës së kistit, pastaj përgjatë përcjellësit

është instaluar një stent plastik 19, 34. Me shenja suppurimi të kistit, praninë e masave nekrotike, një kateter futet shtesë në zgavrën e kistit përmes hundës për aspirata dhe larje. Mesatarisht, sipas autorëve, stenti është deri në 4.4 muaj (me regresion të kistit), dhe zëvendësimi i stentit kryhet pas 6-8 javëve 35, 36, 37. Metoda është shumë premtuese për trajtimin e pacientëve me pankreatitit parësor, pasi zvogëlon hipertensioni i kanalit pankreatik. Sidoqoftë, kullimi transpapilar ka komplikime, të tilla si migrimi i stentit si në drejtimet distale ashtu edhe ato proksimale, përkeqësimi i pankreatitit, fshirja e stentit dhe, si pasojë, rikthimi i kistit. Studimet kanë treguar që zhdukja e stentit ndodh në 50% të pacientëve 6 javë pas instalimit. Ka raporte për përparimin e ndryshimeve patologjike në pankreasit dhe kanalet me një stent të gjatë. Më pas, nga 8-26% e pacientëve që iu nënshtruan stentimit u operuan duke përdorur metodën tradicionale 25, 34.

Kullimi transmural përdoret me një pseudocist, muri i të cilit është afër ngjitur me murin e stomakut ose duodenit, ose kapsula është gjithashtu muri i tyre. Lokalizimi i specifikuar diagnostikohet me tomografi të llogaritur, ultratinguj ose ekzaminim endoskopik, në të cilin përcaktohet qartë vendi i fryrjes cistike në lumen e organeve. Përmes një endoskopi, kryhet birë e kistit dhe aspirimi i përmbajtjes, atëherë formohet një vrimë në murin e stomakut dhe kistit me një papillotome të gjilpërës. Zgavra e kistit është drenazhuar nga një kateter, i cili hiqet pasi cista është zbrazur plotësisht. Ju mund të kryeni kullimin transpapilar ose transmural në 92% dhe 100% raste.

çajet, përkatësisht 37, 39.

Komplikimet më të zakonshme dhe serioze të kullimit transmural janë gjakderdhja intensive nga muri i stomakut ose duodenit. Ata kërkojnë operacione urgjente. Rastet e perforimit të stomakut dhe kullimit të pasuksesshëm 9, 26, 37 janë përshkruar gjithashtu një parashikim i favorshëm pas kullimit të një pseudocisti vlerësohet nga 66% në 81%. Duke analizuar mesazhe të ndryshme mbi përdorimin e kullimit endoskopik, kushtet e mëposhtme mund të formulohen për zbatimin e tyre 6, 10, 19, 39:

1. Distanca nga pseudocisti në murin e traktit tretës është më pak se 1 cm,

2. Qasja në zonën e konveksitetit maksimal të pseudocistëve në murin ngjitur,

3. Madhësia më e madhe se 5 cm, kompresimi i zorrëve, cisti i vetëm, segmenti i lidhur me kanalin pankreatik,

4. Kist i pjekur, nëse është e mundur përpara hyrjes transpapilare, duke kryer pankreatografinë,

5. Shqyrtimi për kalbje në një pseudocist,

6. Joefektiviteti i trajtimit konservativ, kohëzgjatja e sëmundjes është më shumë se 4 javë,

7. Neoplazma dhe pseudo-aneurizmi duhet të përjashtohen.

Sipas E. Rosso, i cili ka analizuar kullimin endoskopik të pseudokistëve transmural dhe transpapilar në 466 pacientë, shkalla e komplikimeve ishte 13.3%, relapsi i kistit i ndjekur nga trajtimi kirurgjik u vërejt në 15.4%.

Kullimi i pseudocistëve, akumulimet akute të lëngjeve, cistet akute nën kontrollin e ultrazërit ose CT është një zonë tjetër e trajtimit që konsiderohet si një alternative për operacionin tradicional. Dhe nëse endoskopike

Meqenëse nuk përdoret aq shpesh në klinikat e vendit tonë, procedurat diagnostikuese dhe të trajtimit nën kontrollin e ultrazërit përfshihen në mënyrë të vendosur në arsenalin e masave mjekësore në shumë institucione mjekësore. Kullimi perkut nënkupton vendndodhjen e jashtme të kateterit, kullimi kryhet përmes gjilpërës-përcjellësit 7 - 12 B "bisht derri" ose vendosni tubat kullues 14 - 16 B. Përdoret gjithashtu kullimi përmes një trokari special. Për më tepër, ekzistojnë mundësi të mundshme për kullimin përmes stomakut, përmes duodenit, transhepatik, transperitoneal dhe retroperitoneal. Vihen re modele të caktuara në përdorimin e kullimit perkutan. Kështu, sipas disa autorëve, përdorimi i zgjatur i një kateteri (më shumë se 6-7 javë) çon në joefikasitet të metodës në 16% të rasteve, rikthim në 7% të rasteve, dhe numri i komplikimeve arrin 18%. Një aspekt tjetër i rëndësishëm është joefikasiteti i metodës së kullimit transdermal në pacientët me pankreatit kronik, veçanërisht kur pseudocistët janë të lidhur me sistemin e kanalit 3, 7. Sipas të dhënave të K Helee e! a1. , një efekt pozitiv arrihet jo më shpesh se në 42% të vëzhgimeve, por sipas mendimit të b. Oi11o, në pacientët me pankreatitit kronik, pseudocistët nuk janë subjekt i ndërhyrjeve të birrës dhe kullimit. Shumë autorë zëvendësojnë procedurën e kullimit me punksione të përsëritura të gjilpërave me aspirata të përmbajtjes së kistit, gjë që shmang ndërlikimet që lidhen drejtpërdrejt me katetrin, përkatësisht infeksionin, okluzionin e kateterit, ndryshimet inflamatore të lëkurës në zonën e kullimit. Komplikime të rënda përfshijnë rrjedhjen e kanalit të funksionit ose zhvendosjen e kateterit me përmbajtjen e pseudocistit që hyn në zgavrën e barkut. Megjithë dekretin

Këto komplikime, metoda e birë perkutane dhe kullimi i pseudocistit si rezultat i pankreatitit akut mund të konsiderohet procedura aktuale e përzgjedhjes.

Kirurgjia laparoskopike për pseudokistat gjithashtu mund t'i atribuohet drejtimit të kirurgjisë minimale invazive 41, 42. Përvoja me cistogastrostominë laparoskopike dhe pseudocistejunostominë është e kufizuar. Janë përshkruar tre variante kryesore të variantit laparoskopik të kullimit të brendshëm: cistogastrostomia intramurale, cistogastrostomia anteriale dhe cistogastrostomia posterioze 13, 18. Të dy metodat e para shpesh përdoren. Në rastin e parë, trokarët futen në lumen e stomakut dhe muri i pasmë është prerë me një mpiksës, i ndjekur nga formimi i anastomozës. Me cistogastrostomi anteriale, kryhet gastrotomia dhe formohet një anastomozë edhe përmes murit të pasëm të stomakut. Në të dy metodat, përdoren staplers, por cystejunostomy përdoret rrallë dhe ka pak të dhëna për efektivitetin e saj në literaturë. Përparësitë e ndërhyrjeve laparoskopike janë rehabilitimi i shpejtë dhe një qëndrim i shkurtër në spital. Studiuesit vërejnë gjithashtu komplikime të kësaj metode: përkeqësimi i pankreatitit, gjakderdhje nga zona e anastomozës. Në klinikë, ndërhyrjet e tilla kirurgjikale, natyrisht, kërkojnë disponimin e qendrave të specializuara, pajisje dhe mjete të teknologjisë së lartë. Duke përmbledhur aplikimin e ndërhyrjeve minimale invazive në praktikën botërore, duhet të theksohet se megjithëse është grumbulluar përvojë e konsiderueshme, ende nuk ka të dhëna për rezultatet afatgjata (sidomos operacionet laparoskopike), pak rezultate krahasuese të metodave të ndryshme të trajtimit dhe kirurgëve tradicionalë

operacione ike. Sidoqoftë, bëhen përpjekje për të standardizuar metodat, për të zhvilluar dëshmi dhe kundërindikacione. Kështu që në protokollet e shoqërisë amerikane të endoskopisë gastroin-testinale pasqyrohen dispozitat e mëposhtme:

1. Aktualisht, nuk ka metoda adekuate për trajtimin e pacientëve me neoplazma cistike, kullimi endoskopik i cisteve pankreatike duhet të përdoret vetëm me përjashtim të natyrës tumorale të cisteve,

2. Kërkohet një skanim ultratinguj endoskopik.

Kjo do të thotë, kriteret kryesore janë "në gatishmëri" dhe disponueshmëria e pajisjeve të teknologjisë së lartë.Një numër i autorëve ofrojnë indikacionet e mëposhtme për kryerjen e ndërhyrjeve tradicionale 6, 8, 15, 19:

1) prania e kundërindikacioneve për përdorimin e metodave endoskopike ose radiologjike ose identifikimin e joefikasitetit të tyre,

2) një kombinim i një pseudocisti me struktura të shumta të kanalit pankreatik,

3) një patologji komplekse, për shembull, një kombinim i një pseudocisti me një "masë inflamatore" në kokën e pankreasit,

4) një kombinim i një pseudocisti me shtrëngimin e kanalit biliare të zakonshëm,

5) bllokimi i njëkohshëm i trungjeve venoz,

6) pseudo-cista të shumta,

7) lokalizimi i pseudocistit në bishtin e pankreasit,

8) gjakderdhje e pakontrolluar nga embolizimi,

9) natyra e dyshuar e tumorit të kistit.

Në këtë drejtim, metodat minimale invazive për trajtimin e pankreatitit kronik janë të kufizuara nga tiparet e anatomisë së pankreasit dhe pankreatitit.

kanalet, shkalla e ndryshimeve të tyre. Kur zbuloni shtrëngime të sistemit të kanalit, lidhjen e pseudocistit me kanalet, është e këshillueshme që të përdorni metodat kirurgjikale tradicionale që nga fillimi 8, 15, 19.

Deri më tani, kemi një përvojë të vetme me përdorimin e shumë ndërhyrjeve kirurgjikale të mësipërme për pseudocistët. 300 pacientë me pankreatit kronik me praninë e pseudokistëve u operuan në Qendrën Shkencore dhe Praktike Rajonale Vitebsk "Kirurgjia e Sëmundjeve të Mëlçisë dhe Pankreasit". Të dhënat për natyrën e ndërhyrjeve të kryera dhe disa nga rezultatet e tyre janë paraqitur në tabelë.

Një analizë e hollësishme e materialeve tona është përtej qëllimit të këtij neni, prandaj, ne do të paraqesim vetëm disa të dhëna të përgjithshme.

Siç shihet nga tabela, ne kemi përdorur një gamë të gjerë të ndërhyrjeve. Në përgjithësi, mbizotëruan veprimet e kullimit (49,7%). Metodat e resekcionit u përdorën në 24.7% të rasteve, dhe ndërhyrjet minimale invazive në 24.3%. Sa për komplikime në grupe të ndryshme, përqindja më e vogël e tyre është vërejtur duke përdorur teknologji minimale invazive. Sidoqoftë, duhet thënë se ndërhyrje të tilla si birë pseudokisti nën kontrollin e ultrazërit ishin kryesisht diagnostikues në natyrë dhe në një farë mase të pakrahasueshme me rezeksione të pankreasit dhe llojeve të ndryshme të operacioneve të kryera kundër komplikimeve të cisteve (gjakderdhje, mbytje). Në të njëjtën kohë, kirurgjitë laparoskopike të kullimit (cistogastro- dhe cystejunostomy) nuk patën komplikime, gjë që padyshim nënvizon perspektivat e metodës. Komplikimet postoperative në strukturën e tyre janë shumë të ndryshme. Numri më i madh ishte pas operacionit

Natyra e ndërhyrjeve kirurgjikale të kryera me pseudokistë dhe ato

Komplikimet Vdekshmëria Abs. n, abs.

Kullimi 149 (49.7%) 27 18.12 6 4.03

1. Cistogastrostomia + kullimi i jashtëm 1

2. Ostomia duodeiocistovirsung 12 2 16.67

3. Du de n o qi vlera 41 6 14.63 1 2.44

4, Cystogastrostomy 33 7 21.21 2 6.06

5. Cystejunostomy 26 3 11.54 I 3.85

6. Pakreatocis! Unë nostom dhe unë 8 12.5

7. Pankreatogastrostoma 2

8. Kullimi i jashtëm 24 8 33.33 2 8.33

9. Cistomentopexy me kullimin e jashtëm 2

Rezervimi 74 (24.7%) 12 14.86 1 1.35

1. Reseksioni i pankreasit me anën e majtë me një kist 38 3 5.26 1 2.63

2. Reseksioni proksimal i kokës së pankreasit (Begei ') 26 8 30.77

3. Rezeksioni proksimal i kokës së pankreasit (versioni Bernese) 5 I 20

4. Operacioni Frey. 5

Kirurgji minimale invazive 73 (24.3%) 3 4.11

1. Cistoejunostomia Laparoskopike 8

2. Cistogastrostomia Laparoskopike 2

3. Punksionimi dhe kullimi nën kontrollin e ultrazërit 62 3 4.84

4. Cistektomia laparoskopike 1

I. Kistektomia 4

TOTALI 300 42 14 7 2.33

kreatiti dhe ndërlikimet e tij - 15 pacientë, gjakderdhje - 7 pacientë, fistula pankreatike - 9 pacientë, dështim suture - 4 pacientë, fistula biliare - 3 pacientë, si dhe pyleflebitis një herë i vërejtur, tromboembolizëm, obstruksion i zorrëve, nekroza e koagulimit të akullit të ftohtë.

Duke përmbledhur literaturën dhe përvojën tonë, ne i lejojmë vetes të nxjerrim disa përfundime dhe të japim rekomandime për trajtimin e pseudocistëve.

Sipas mendimit tonë, preferohet që të kryhet trajtim me cista që shfaqen duke përdorur minimale

teknologji pushtuese. Punksionimi dhe kullimi këshillohet të aplikohet me një rritje në madhësinë e kistit, shfaqjen e dhimbjes ose kompresimit të organeve ngjitur. Në vëzhgimet tona, me formimin e cisteve, ndërhyrjet nën kontrollin e ultrazërit ndihmuan në shërimin e pothuajse 70% të pacientëve, gjë që është e krahasueshme me të dhënat e autorëve të huaj.

Dobia e kullimit perkut të pseudocistëve në pankreatitit kronik është e dyshimtë. Ajo në situata të tilla duhet të konsiderohet si një fazë e diagnozës për të përjashtuar ose konfirmuar procesin e tumorit, hulumtim

përmbajtja e kistit, duke zbuluar lidhjen e kistit me sistemin duktal.

Teknika endoskopike (kullimi transmural dhe transpapillari) mund të përdoren në pacientët në të cilët cista është ngjitur me murin e stomakut ose duodenit ose ekziston një lidhje midis kistit dhe sistemit të kanalit. Fatkeqësisht, mungesa e hulumtimit tonë nuk lejon një vlerësim më të plotë të këtyre metodave.

Kullimi i jashtëm i pseudocistit konsiderohet si masë e nevojshme për këputje të murit të kistit me zhvillimin e peritonitit ose natyrës së infektuar të kistit, në sfondin e gjendjes së rëndë të pacientit.

Kullimi i brendshëm është trajtimi i zgjedhjes për trajtimin e pseudocistëve të pakomplikuar. Në varësi të lokalizimit dhe anatomisë topografike, duhet të përdoret cistogastrostomia, cistoduodenostomia ose cistoejunostomia. Ky lloj operacioni është i papranueshëm në pacientët me pankreatit kapitital dhe në rastet kur anastomoza e formuar nuk eliminon hipertensionin duktal. Nga opsionet për kullimin e brendshëm, alternativa më optimale, për mendimin tonë, është cystejunostomy, pasi që me lakin e zorrëve të fikur përgjatë Ru, anastomoza mund të formohet në pothuajse çdo vend të kistit, si dhe ekzaminimin histologjik të murit të tij. Cistejunostomia, e plotësuar me kullimin e zgavrës së kistit, mund të jetë e zbatueshme për cistet e infektuara.

Metodat e rezeksionit, megjithë kompleksitetin e zbatimit të tyre, janë radikale në trajtimin e pacientëve me pseudocistë, megjithatë, gjatë kryerjes së këtij lloji të operacionit, është e nevojshme të përpiqemi për ruajtjen maksimale të funksioneve pankreatike endo- dhe ekzokrine, sepse ato çojnë në zhvillimin e sheqerit

insuficienca beta ose pankreatike.

Reseksioni distal kryhet për ciste në gjysmën distale të pankreasit, për ciste shumë-dhomëshe dhe malinje të dyshuar, si dhe për relapsa pas kullimit. Me pseudokistë me lokalizim në kokën e pankreasit, është e nevojshme para së gjithash të vlerësohet prania e ndryshimeve në kokën e pankreasit, të ashtuquajturën "masë inflamatore". Në pacientët me pankreatitit kronik me pseudokistë dhe kompresim shoqërues të kanalit biliare ose duodenit, mund të indikohet rezeksioni proksimal (kirurgjia Kausch-Whipple, PDR që ruan pilorinën ose rigjenerimin pankreatik të ruajtjes së duodenit). Në pankreatitin kronik, operacioni duhet të ketë për qëllim eliminimin e "drejtuesit të dhimbjes", që është koka e ndryshuar e pankreasit. Rezeksioni proksimal (Operacioni Beger) ose "versioni i tij Bernez" eliminon dhimbjen e barkut dhe këto ndërlikime. Kjo mundësi e ndërhyrjes kirurgjikale tregohet gjithashtu në pacientët me gjakderdhje në zgavrën e kistit dhe formimin e pseudo-aneurizmit.

Ne i konsiderojmë operacionet laparoskopike si një drejtim premtues në trajtimin e pacientëve me pankreatit kronik me pseudocistë. Në të njëjtën kohë, unë do të doja të theksoja se përzgjedhja e pacientëve për këto ndërhyrje duhet të jetë shumë e kujdesshme, duke marrë parasysh kundërindikacionet e mësipërme.

Duke përfunduar prezantimin e temës në diskutim, ne e konsiderojmë të nevojshme të citojmë Ch. Russell: "shtë e rëndësishme të theksohet se trajtimi i vetëm cistave nuk mund të zgjidhë problemin e pankreatitit kronik. Prandaj, operacioni për një kist duhet të përfshijë një vlerësim të plotë të

i gjithë pankreasi dhe zgjidhja për pyetjen nëse ka apo nuk ka bllokim të kanalit pankreatik ".

1. Grace, P. A. Menaxhimi modern i pseudokistëve pankreatik / P. A. Grace R. C. Williamson // Br. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. - P. 573-581.

2. Danilov, M. V. Kirurgjia pankreatike / M. V. Danilov, V. D. Fedorov. - M .: Mjekësia, 1995 .-- 509 f.

3. Usatoff V. Trajtimi operacional i pseudokistëve në pacientët me pankreatitit kronik / V. Usatoff, R. Brancatisano, R. C. Williamson // Br. J. Surg. -2000. - vëll. 87. - P. 1494-1499.

4. Galeria, M. Trajtimi kirurgjik i pseudokistëve pas pankreatitit akut / M. Callery, C. Meyer // Pankreasi / ed. H. Beger et al .. - Berlin: Blackwell Science, 1998 .-- f.614-626

5. Sarner, M. Klasifikimi i pankreatitit / M. Sarner, P. B. Pambuku // Gut. - 1984. - Vol. 25. - P. 756-759.

6. Bradley, E. L. Një sistem klasifikimi i bazuar në klinikë për pankreatitit akut / E. L. Bradley // Arch. Surg. - 1993. - Vol. 128. - P. 586-590.

7. D'Egidio, A. pseudokistet pankreatike: një klasifikim i propozuar dhe implikimet e tij të menaxhimit / A. D'Egidio, M. Schein // Br. J. Surg. - 1991. - Vol. 78. - P. 981-984.

8. Nealon, W. Menaxhimi kirurgjik i ndërlikimeve të lidhura me administrimin perkutan dhe / ose endoskopik të pseudocistit të pankreasit / W. Nealon, E. Walser // Ann. Surg. - 2005. - Vol. 241, N 6. - P. 948-960.

9. Dallimet në rezultatet pas kullimit endoskopik të nekrozës pankreatike, pseudocistëve akute të pankreasit dhe pseudokistëve kronikë të pankreasit / T. H. Baron et al. // Gastrointest. Endosc. - 2002. - Vol. 56. - P. 7-17.

10. Lehman, G. A. Pseudocistë / G. A. Lehman // Gastrointest. Endosc. - 1999. -Vol. 49, N 3. - Pt. 2. - P. S81-S84.

11. Hawes, R. H. Menaxhimi endoskopik i pseudokistëve / R. H. Hawes // Rev. Gastroenterol. Disord. - 2003. - Vol. 3. - P. 135-141.

12. Imazhet e pankreasit me anë të ultrazërit dhe tomografisë së llogaritur: një përmbledhje e përgjithshme / J. K. Lee et al. // Radiol. Clin. Veri jam. - 1979. - Vol. 17. - P. 105117.

13. Sugawa, C. Pankreato-grafia retrograde endoskopike në operacionin e pseudokistëve pankreatik / C. Sugawa, A. J. Walt // Kirurgjisë. - 1979. - Vol. 86. -P. 639-647.

14. Beger, H. G. Duodenum që ruan rezeksionin e kokës së pankreasit në pankreatitit kronik të rëndë:

rezultate të hershme dhe të vonshme / H. G. Beger, M. Buchler, R. R. Bittner // Ann. Surg. - 1989. - Vol. 209, N 3. -P. 273-278.

15. Russell, C. Indikimet për kirurgji / C. Russell // Pankreasi / ed. H. Beger et al .. - Berlin: Blackwell Science, 1998 .-- f.815-823.

16. Kullimi perkut i pseudokistëve pankreatik shoqërohet me një shkallë më të lartë të dështimit sesa trajtimi kirurgjikal në pacientët e pazgjedhur / R. Heider et al. // Ann. Surg. - 1999. - Vol. 229. - P. 781-787. - Disk. 787-789.

17. McNees, S. Menaxhimi Percutaneous i Koleksioneve Pankreatike / S. McNees, E. van Sonnenberg, B. Goodarce // Pankreasi / H. Beger et al .. - Blackwell Science, 1998. - Vol. 1, N 64. -P. 650-655.

18. Faktorët parashikues në rezultatin e pseudocistëve që ndërlikojnë pankreatitin kronik alkoolik /

B. Gouyon et al. // Zorrë. - 1997. - Vol. 41. - P. 821825.

19. Pseudokisti i pankreasit në pankreatitin kronik: trajtim endoskopik dhe kirurgjik / E. Rosso et al. // tretet. Surg. - 2003. - Vol. 20. - P. 397-406.

20. Warshaw, A. L. Koha e kullimit kirurgjikal për pseudocistin pankreatik. Kriteret klinike dhe kimike / A. L. Warshaw, D. W. Rattner // Ann. Surg. - 1985. -Vol. 202. - P. 720-724.

21. Waclawiczek, H. W. Der Schutz der pankreaticodigestiven Anastomose nach Pankreaskopfresektion durch Pankreasgangoccociation mit Fibrin (Kleber) / H. W. Waclawiczek, D. Lorenz / / Chirurg. - 1989. - N 6. - Bd. 60. - P. S403-S409.

22. Izbicki, J. R. Ndërlikimi i organeve ngjitur në pankreatitit kronik i menaxhuar nga reseksioni i ruajtjes së duodenit të kokës së pankreasit / J. R. Izbicki,

C. Bloechle, W. T. Knoefel // Br. J. Surg. 1994. vëll. 81. - P. 1351-1355.

23. Ridder G. J. Prognoza e preferuar e adenokarcinomës cistadeno-over të pankreasit pas rezeksionit kurativ / G. J. Ridder // V Eur. J. Surg. Oncol. -1996. - vëll. 22. - P. 232-236.

24. Gullo, L. Cistat pankreatike: somatostatina dhe kullimi / L. Gullo // Pankreatiti kronik / ed. M. Buechler et al .. - Heidelberg: Pub Blackwell., 2002. - P. 467-470.

25. Kullimi endoskopik transpapilar i abscesit pankreatik: teknikë dhe rezultate / R. Venu et al. // Endoskopia gastrointestinale. - 2000. - Vol. 51, N 4. -P. 391-395.

26. Menaxhimi i pankreatitit akut: nga operacioni deri te kujdesi intensiv ndërhyrës / J. Werner et al. // Zorrë. - 2005. - Vol. 54. - P. 426-436.

27. Taktikat kirurgjikale për pankreatitin kronik / E. I. Halperin dhe të tjerët // Kirurgjia pankreatike në fund të shekullit: materiale Ros.-gjermanisht. simpozium. - M., 2000 .-- S. 38-39.

28. Grishin, I.N. Kirurgji pankreatike / I.N. Grishin, G. I. Askaldovich, I.P. Madorsky. - Mn .: Shkolla e Lartë, 1993. - 180 f.

29. Leonovich, S. I. Diagnostifikimi dhe trajtimi i pankreatitit kronik: autor. . Dis. Dr. med. Shkencat: 14.00.27 / S.I Leonovich. - Mn., 1995 .-- 33 f.

30. Cooperman, A. M. Trajtimi kirurgjik i pseudokistëve pankreatik / A. M. Cooperman // Surg. Clin. North. Am. - 2001. - Vol. 81. - P. 411-419.

31. A janë operacione ekuivalente të cistgastrostomisë dhe cistjejunostomisë për pseudokistet pankreatike? / K. A. Newell et al. // Kirurgjia. - 1990. - Vol. 108. -P. 635-639. - Disk. 639-640.

32. Kullimi i kanalit pankreatik endoskopik dhe stentimi për pankreatitit akut dhe kistit pankreatik dhe abscesit / N. Shinozuka et al. // J. Pancreat Hepatobiliary. Surg. - 2007. - Vol. 14, N 6. - P. 569-574.

33. Vignesh, S. Diagnoza Endoskopike dhe Trajtimi i Cisteve Pankreatike / S. Vignesh, W. R. Brugge // J. Clin. Gastroenterol. - 2008 .-- Vol. 42, N 5. - P. 493506.

34. Stentimi në pankreatitit kronik të rëndë: rezultatet e ndjekjes mesatare në 76 pacientë / M. Cremer et al. // Endoskopia. - 1991. - Vol. 23. - P. 171-176.

35. Kullimi endoskopik transpapilar i pseudokistëve pankreatik / M. Barthet et al. // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Vol. 42. - P. 208-213.

36. Binmoeller, K. F. Kullimi i pseudocistit endoskopik: një instrument i ri për cistenterostominë e thjeshtuar / K. F. Binmoeller, H. Seifert, N. Soehendra // Gastrointest Endosc. - 1994. - Vol. 40. - P. 112-114.

37. Trajtimi i pseudokistëve pankreatik me komunikim dukt me anë të endoprostezës së kanalit pankreatik transpapilar / M. F. Catalano et al. // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Vol. 42. - P. 214-218.

38. Kullimi transmural endoskopik i drejtuar endoskopik-ultrazërit i pseudocistëve pankreatik dhe

absceset / C. V. Lopes et al. // Skandali. J. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 42, N 4. - P. 524-529.

39. Efikasiteti i trajtimit endoskopik të pseudocistëve pankreatik / M. E. Smits et al. // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Vol. 42. - P. 202-207.

40. Ndërhyrjet diagnostike dhe terapeutike periferike minimale invazive për cistat akute të pankreasit / P.V. Garelik dhe të tjerët // Problemet e operacionit në kushte moderne: mat. Kongresi XIII i Kirurgëve të Republikës së Bjellorusisë. - Gomel, 2006. - T. 1. - S. 92-93.

41. Cuschieri, A. Kirurgji laparoskopike e pankreasit / A. Cuschieri // J. R. Coll. Surg. Edinb. - 1994. - Vol. 39. - P. 178-184.

42. Way, L. Cistoga-strostomia pankreatike Laparoskopike: operacioni i parë në fushën e re të kirurgjisë laparoskopike intralumale / L. Way, P. Legha, T. Mori // Surg. Endosc. - 1994. - Vol. 8. - P. 240244.

43. Brugge, W. R. Qasja në kullimin e pseudokistëve pankreatik / W. R. Brugge // Curr. Mendime. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 20. - P. 488-492.

44. Kirurgji laparoskopike pankreatike në pacientët me pankreatit kronik / L. Fernandez-Cruz et al. // Pankreatiti kronik / M. Buechler et al .. -Heidelberg: Pub Blackwell., 2002. - P. 540-551.

Adresa për korrespondencë

210023, Republika e Bjellorusisë, Vitebsk, pr. 4runze, 27, Universiteti Mjekësor Shtetëror Vitebsk, Departamenti i Kirurgjisë, FPK dhe PC, tel. skllave.: 8 (0212) 22-71-94 Schastny A.T.