Përdorimi i kirurgjisë bariatrike për diabet mellitus tip 2: të ndihmojë një mjek praktik.Teksti i një artikulli shkencor në specialitet - Mjekësia dhe Kujdesi Shëndetësor

Sipas OBSH-së, numri i njerëzve në botë që janë obezë në 2014 tejkaloi 600 milion, dhe mbipesha - 1.9 miliardë. Prevalenca globale e T2DM vlerësohet në 9% tek të rriturit mbi moshën 18 vjeç dhe parashikohet nga OBSH që diabeti do të jetë shkaku i 7-të kryesor i vdekjes në 2030 (* www.who.int /). Ne sjellim në vëmendjen tuaj dhjetë koncepte të gabuara që lidhen me trajtimin e mbipeshes dhe diabetit.

Obeziteti është një problem i vendeve shumë të zhvilluara, dhe jo Rusisë

Jo vërtet kështu. Në të vërtetë, mbipesha në vendet e zhvilluara aktualisht është një problem shumë i madh. Por ka një gjë. Obeziteti në vendet e zhvilluara prek kryesisht një pjesë të popullsisë me një nivel të ulët të të ardhurave. Në kushte të deficitit material, popullata ka tendencë të hajë ushqime të ulëta në proteina dhe një numër të madh të karbohidrateve të shpejta relativisht të lira. Fatkeqësisht, deri më sot, Rusia po arrin me vendet e zhvilluara në drejtim të rritjes së mbipeshes dhe, në përputhje me rrethanat, T2DM.

Sot, pak e perceptojnë mbipeshin si një problem mjekësor.

Shumica dërrmuese e popullsisë dhe, për fat të keq, komuniteti mjekësor e percepton mbipeshin dhe mbipeshin si një problem estetik, kozmetik, shtëpiak, social, por jo edhe problem shëndetësor. Për më tepër, keqkuptimet tradicionale që shoqërojnë njerëzit "e mëdhenj" dhe oreksin "e mirë" me shëndetin, veçanërisht në fëmijëri, janë ende mjaft të zakonshme. Sot ndërgjegjësimi dhe aktiviteti i komunitetit mjekësor, veçanërisht punëtorët e "nivelit të parë", është jashtëzakonisht i pamjaftueshëm.

Përkundër faktit se kirurgjia për trashje për më shumë se 60 vjet, informacioni rreth këtij lloji të trajtimit për fat të keq është akoma në pronësi të një pjese shumë të vogël të specialistëve.

Sidoqoftë, për shkak të efektivitetit të tij të lartë në trajtimin e mbipeshes, diabeti mellitus tip 2, dyslipidemia, kirurgjia bariatrike është zona më dinamike në zhvillim, por diskutimi i rezultateve dhe arritjeve mbetet fokusi i komunikimit profesional të specialistëve "të ngushtë" dhe si rregull nuk shkon përtej fushëveprimit të konferencave shkencore. Njerëzit me forma ekstreme të trashje rrallë shkaktojnë ndjenjën e dhembshurisë në shoqëri dhe shqetësim profesional me dëshirën për të ndihmuar. Përkundrazi, më shpesh këta njerëz bëhen objekt talljeje ose bezdie. Duhet të theksohet se me një rritje të incidencës së mbipeshes, incidenca e diabetit gjithashtu është në rritje.

Shtë gjithashtu e nevojshme të thuhet se, sipas ekspertëve, më shumë se gjysma e pacientëve me T2DM janë njerëz që ende nuk janë diagnostikuar.

Dmth, kjo kategori, e cila nuk di akoma për sëmundjen, por përkundër sfondit të metabolizmit të dëmtuar të karbohidrateve, ndodh dëmtimi i enëve të gjakut, gjë që çon më pas në zhvillimin e angiopatisë diabetike dhe dëmtimit të enëve të zemrës, trurit, ekstremiteteve të poshtme, veshkave dhe retinës.

Diabeti i tipit 2 është një sëmundje e pashërueshme kronike

Në të vërtetë, T2DM gjithmonë është konsideruar si një sëmundje kronike e pashërueshme progresive. Kjo deklaratë është e vlefshme vetëm pjesërisht. Përkatësisht, për pacientët që marrin terapi konservatore.

Në sfondin e terapisë konservatore, rezultati maksimal i trajtimit është kompensimi për T2DM - domethënë, arritja e një gjendje në të cilën është e mundur për të sjellë nivelin e glukozës më afër normales falë masave të ndryshme terapeutike, veçanërisht marrjes së ilaçeve për uljen e sheqerit dhe një diete.

Mund të themi se rezultatet e vëzhgimeve 14-vjeçare të pacientëve me diabet tip 2, të botuar në 1995, u bënë një lloj revolucioni në trajtimin e diabetit mellitus tip 2, i cili bëri të mundur prezantimin e termit remision të diabetit mellitus tip 2, që nënkupton një normalizim afatgjatë të nivelit të glicemisë pa përdorimin e ilaçeve për uljen e sheqerit. Të dhënat nga mijëra vëzhgime tregojnë se pas operacioneve bariatrike të remisionit të zgjatur, më shumë se 76% e pacientëve me T2DM arrijnë.

Persondo person mund të zvogëlojë peshën e tepërt, është e mjaftueshme për të kufizuar veten në ushqim dhe për të rritur aktivitetin fizik!

Pesha mund të kontrollohet vërtet përmes dietës dhe mënyrës së jetesës. Por ky rregull funksionon vetëm deri në një pikë të caktuar. Problemi është se parimi thelbësisht i saktë i uljes së peshës së tepërt të trupit "hani më pak, lëvizni më shumë" me mbipesha në shumicën dërrmuese të rasteve nuk funksionon më në praktikë, pasi që varësia ushqimore ka qenë duke u formuar me kalimin e viteve dhe shumica e pacientëve nuk janë në gjendje të pavarur për të kapërcyer

Ndërsa pesha e tepërt e trupit rritet, metabolizmi është i ndërprerë, indi dhjamor i akumuluar prodhon një numër të hormoneve të tij dhe në këtë mënyrë fillon të diktojë nevojat dhe të kontrollojë sjelljen e njeriut.

Rezultatet e monitorimit afatgjatë të grupeve të mëdha të pacientëve tregojnë se jo më shumë se 10% e pacientëve obez mund të arrijnë rezultatin e dëshiruar të trajtimit në sfondin e terapisë tradicionale. Pavarësisht përdorimit të programeve të ndryshme për humbjen e peshës, përfshirë terapinë dietike, farmakoterapinë dhe aktivitetin fizik, gjatë 10 viteve nuk ka pasur vetëm një rënie në peshën e trupit, por një rritje prej 1.6-2%.

Kirurgjia Bariatrike është kirurgji estetike (kozmetike) dhe ka për qëllim përmirësimin e pamjes së pacientit

Ideja e mundësive të metodave kirurgjikale të trajtimit të mbipeshes në mendjen e pacientëve dhe për fat të keq shumica e mjekëve shoqërohet me operacione plastike për të hequr dhjamin nënlëkuror siç janë liposuksioni, abdominoplastika. Kjo nuk është kështu. Yndyra e tepërt nënlëkurore është më shumë pasojë e metabolizmit të dëmtuar dhe heqja e një pjese të saj nuk eliminon në vetvete shkakun e sëmundjes.

Për dallim nga operacionet kozmetike, efektet e kirurgjisë bariatrike nuk drejtohen te efekti, por te shkaku. Për më tepër, ky efekt nuk është i kufizuar në një ulje të sasisë së yndyrës nënlëkurore.

Të dhënat nga studimet afatgjata mbi grupe të mëdha të pacientëve tregojnë se pas ndërhyrjeve të ndryshme bariatrike, heqja e T2DM, pra arritja e niveleve normale të glukozës pa terapi për uljen e sheqerit, vërehet në 76.8% të rasteve, hiperlipidemia në 83%, dhe hipertensioni arterial në 97%. Sipas rezultateve të studiuesve suedez, me një periudhë përcjellëse të një grupi pacientësh (10 mijë njerëz) për 12 vjet, shkalla e vdekshmërisë pas trajtimit kirurgjikal ishte 50% më e ulët se në pacientët që ishin në terapi konservatore.

Efekti i kirurgjisë bariatrike në diabetin tip 2 shoqërohet me një ulje të mbipeshes

Në fakt, një përmirësim në rrjedhën e diabetit ndodh që nga ditët e para pas operacionit, shumë më herët sesa një rënie e konsiderueshme në peshën e trupit. zvogëlon peshën e trupit. Ekzistojnë një numër faktorësh që ndikojnë në diabetin.

Operacioni krijon kushte të reja për një kalim të mprehtë në një dietë me kalori të ulët, përkundër sfondit të të cilit niveli i glukozës në gjak zvogëlohet ose normalizohet ndjeshëm. Përveç kësaj, në kushte të reja, trupi prodhon hormonet e veta, të cilat kanë shumë efekte të dobishme.

Më i studiuari prej tyre është stimulimi i prodhimit të insulinës i sinkronizuar me marrjen e ushqimit dhe efektin e rivendosjes në qelizat beta të pankreasit. Analoge farmakologjike të disa prej këtyre hormoneve aktualisht janë përfshirë në regjime moderne për trajtimin konservativ të diabetit tip 2.

Kirurgjia Bariatrike është një operacion me shumë komplikime.

Jo vetëm pacientët, por edhe mjekët kanë një konceptim të gabuar stereotip për një numër të madh komplikimesh, më shumë të lidhura me historinë e kirurgjisë për obezitetin. Fakti është që operacionet e para bariatrike u kryen më shumë se 60 vjet më parë, dhe në të vërtetë pas tyre pati një numër të madh komplikimesh. Por që nga momenti i përfundimit të operacionit të parë e deri më sot, janë zhvilluar një numër i madh operacionesh të ndryshme.

Generationdo gjeneratë e re e operacioneve eliminoi mangësitë e mëparshme dhe forcoi efektet e tyre pozitive. Duhet thënë se futja e teknologjive laparoskopike kontribuoi në një ulje të konsiderueshme të numrit të komplikimeve. Gjithashtu, kirurgët dhe anestezistët prezantuan një qasje të re, të huazuar nga operacioni i pacientëve me kancer të moshuar.

Thelbi i konceptit të ri është rimëkëmbja aktive pas operacionit e pacientit. Deri më tani, siguria e kirurgjisë bariatrike është e krahasueshme me nivelin e sigurisë së operacionit rutinor të traumës.

Kirurgjia Bariatrike është kryerja e operacioneve të pakthyeshme të pakthyeshme në organet "të shëndetshme"

Një tjetër stereotip i gabuar është se operacioni bariatrik çon në shtrembërim të pakthyeshëm të anatomisë normale të sistemit të tretjes. Ky nuk është në të vërtetë. Së pari, normaliteti i anatomisë në pacientët me obezitet është shumë nominal dhe është objekt diskutimi, sepse një ndryshim në madhësinë normale të organeve me 1.5-2 herë vështirë se mund të quhet normë.

Së dyti, në ato raste kur është e nevojshme kirurgjia bariatrike, është një funksion që tashmë është shkelur ose humbur, i cili praktikisht nuk ka shanse për vetë-shërim.

Kështu, operacioni i mbipeshës, duke bërë ndryshime në anatomi me një funksion tashmë të dëmtuar, krijon kushte të reja anatomike në të cilat trupi kthehet në funksionimin normal, fiziologjik.

Kjo do të thotë, ndërhyrja bariatrike, si çdo operacion kirurgjikal, nuk dëmtohet, por rikthen funksionin e humbur më parë për shkak të ndryshimeve më optimale anatomike.

Kirurgjia Bariatrike është një trajtim i shtrenjtë

Sipas studimeve të kryera në Indi, vendi me një pozitë udhëheqëse në botë në incidencën e T2DM, kostoja mesatare e trajtimit të një pacienti me T2DM pa komplikime është rreth 650 dollarë në vit.

Shtimi i një ndërlikimi rrit shpenzimet me 2.5 herë - deri në 1692 dollarë, duke shtuar komplikime serioze më shumë se 10 herë - deri në 6940 dollarë. Përkundrazi, një operacion bariatrik ul koston e trajtimit të një pacienti me 10 herë - deri në 65 dollarë në vit.

Nuk mund të reflektojë aspektin ekonomik të një ulje të konsiderueshme të marrjes së ushqimit pas operacionit, i cili është një nga temat e diskutimit aktiv në forume për pacientët që i nënshtrohen një operacioni bariatrik.

Kirurgjia Bariatrike është një ilaç - pas operacionit, pacienti humbet peshë pa përpjekje dhe me siguri do të marrë rezultatin e përsosur

Ka ide të gabuara në drejtim të kundërt, të shoqëruara me pritshmëri të mëdha nga operacioni bariatrik. Kjo ide është e lidhur me idenë e rremë që operacioni do të zgjidhë të gjitha problemet e pacientit, dhe në të ardhmen ai nuk ka nevojë të bëjë përpjekje. Kjo nuk është kështu.

Operacioni është vetëm kushtet anatomike të krijuara rishtazi për restaurimin dhe normalizimin e funksionimit tashmë të dëmtuar, për pacientin - fillimi i një rruge të re dhe jo gjithmonë të vështirë.

Patientdo pacient që është duke menduar për kryerjen e kirurgjisë bariatrike, duhet të dijë se sot 10-20% e pacientëve rikthejnë një peshë të konsiderueshme trupore në një afat të gjatë. Shumica e këtyre pacientëve janë ata që nuk u vëzhguan në një afat të gjatë nga një nutricionist ose kirurg bariatrik.

Kushdo që mendon për kryerjen e kirurgjisë bariatrike, duhet të kuptojë që pas operacionit, duhet të ndodhë një modifikim i të gjithë stilit të jetës, pajtueshmëria me sjelljen e duhur të të ngrënit dhe rekomandimet dietike, duke siguruar nivelin e duhur të aktivitetit fizik dhe natyrisht, mbikëqyrjen e detyrueshme mjekësore.

Materiali është përgatitur nga një studiues kryesor në Laboratorin Kërkimor të Korrigjimit Kirurgjik të Disrregullimeve metabolike, një kirurg në Institucionin Federal të Buxhetit të Shtetit "Instituti Mjekësor Veri-Perëndim me emrin Acad. VA Almazov "

Abstrakt i një artikulli shkencor në mjekësi dhe shëndetin publik, autor i një punimi shkencor - Yershova Ekaterina Vladimirovna, Troshina Ekaterina Anatolyevna

Përdorimi i kirurgjisë bariatrike te pacientët me obezitet dhe diabeti mellitus tip 2 (T2DM) ka karakteristikat e veta. Në këtë ligjëratë, indikacionet dhe kundërindikimet për operacionet bariatrike tregohen, përfshirë specifike në prani të T2DM. Përshkruhen lloje të ndryshme të operacioneve bariatrike dhe mekanizmat e efektit të tyre në karbohidrat dhe metabolizëm lipidik. Janë demonstruar rezultatet e operacionit bariatrik kufizues dhe shantazh në pacientët me mbipesha dhe diabeti tip 2. Kërkesat për operacionet bariatrike janë paraqitur dhe janë dhënë parametrat për vlerësimin e efektivitetit të tyre, përfshirë falje e T2DM pas ndërhyrjes bariatrike. Janë analizuar shkaqet e hipoglikemisë post-bariatrike, si dhe parashikuesit e parashikimit pas operacionit të efektivitetit të operacioneve bariatrike në lidhje me kontrollin metabolik në pacientët me obezitet dhe T2DM.

Përdorimi i operacionit bariatrik tek pacientët me diabet tip 2: ndihmë për praktikantin

Përdorimi i kirurgjisë bariatrike te pacientët me obezitet dhe diabeti mellitus tip 2 (T2DM) ka veçoritë e veta. Në këtë ligjëratë ne diskutojmë indikacionet dhe kundërindikimet për kirurgjinë bariatrike, përfshirë specifike, p.sh. prania e diabetit tip 2. Lloje të ndryshme të operacionit bariatrik dhe mekanizmat e efekteve të tyre në glukozë dhe kirurgji bariatrike në pacientët me obezitet dhe diabet tip 2, ne paraqesim kërkesa për kirurgji bariatrike dhe parametra të vlerësimit të efektivitetit të tij, duke përfshirë faljen e diabetit tip 2 pas operacionit bariatrik . Arsyet e hipoglikemisë posturgjikale, si dhe parashikuesit e efektivitetit të kirurgjisë bariatrike për kontrollin metabolik në pacientët me obezitet dhe diabeti tip 2.

Teksti i punës shkencore me temën "Përdorimi i kirurgjisë bariatrike për diabetin tip 2: të ndihmosh një praktikues"

Obeziteti dhe metabolizmi. 2016.13 (1): 50-56 DOI: 10.14341 / OMET2016150-56

Përdorimi i kirurgjisë bariatrike për diabetin tip 2: të ndihmojë një praktikues

Ershova E.V. *, Troshina E.A.

Institucioni Federativ Buxhetor i Shtetit Qendra Shkencore Endokrinologjike e Ministrisë së Shëndetësisë së Rusisë, Moskë

(Drejtori - Akademik i RAS I.I. Dedov)

Përdorimi i kirurgjisë bariatrike te pacientët me obezitet dhe diabeti mellitus tip 2 (T2DM) ka karakteristikat e veta. Në këtë ligjëratë, indikacionet dhe kundërindikimet për operacionet bariatrike tregohen, përfshirë specifike - në prani të T2DM. Përshkruhen lloje të ndryshme të operacioneve bariatrike dhe mekanizmat e efektit të tyre në karbohidrat dhe metabolizëm lipidik. Janë demonstruar rezultatet e operacionit bariatrik kufizues dhe shantazh në pacientët me mbipesha dhe diabeti tip 2. Kërkesat për operacionet bariatrike janë paraqitur dhe janë dhënë parametrat për vlerësimin e efektivitetit të tyre, përfshirë falje e T2DM pas ndërhyrjes bariatrike. Janë analizuar shkaqet e hipoglikemisë post-bariatrike, si dhe parashikuesit e parashikimit pas operacionit të efektivitetit të operacioneve bariatrike në lidhje me kontrollin metabolik në pacientët me obezitet dhe T2DM.

Fjalë kyçe: trashje, diabeti mellitus tip 2, kirurgji bariatrike

Përdorimi i kirurgjisë bariatrike tek pacientët me diabet tip 2: ndihmë për praktikanten Ershova E.V. *, Ttoshina E.A.

Qendra Kërkimore e Endokrinologjisë, Rruga Dmitriya Ulyanova, 11, Moskë, Rusi, 117036

Përdorimi i kirurgjisë bariatrike te pacientët me obezitet dhe diabeti mellitus tip 2 (T2DM) ka veçoritë e veta. Në këtë ligjëratë ne diskutojmë indikacionet dhe kundërindikimet për kirurgjinë bariatrike, përfshirë specifike, p.sh. prania e diabetit tip 2. Lloje të ndryshme të kirurgjisë bariatrike dhe mekanizmat e efekteve të tyre në glukozën dhe metabolizmin e lipideve. Ne tregojmë rezultatet e operacionit bariatrik kufizues dhe anashkalues ​​te pacientët me obezitet dhe diabet tip 2, ne paraqesim kërkesa për kirurgji bariatrike dhe parametra të vlerësimit të efektivitetit të tij, duke përfshirë faljen e diabeteve të tipit 2 pas operacionit bariatrik. Arsyet e hipoglikemisë posturgjikale, si dhe parashikuesit e efektivitetit të kirurgjisë bariatrike për kontrollin metabolik në pacientët me obezitet dhe diabeti tip 2. Fjalë kyçe: trashje, diabeti tip 2, kirurgji bariatrike.

* Autor për nepenucKu / Autor i korrespondencës - [email protected] DOI: 10.14341 / 0MET2016150-58

Kirurgjitë bariatrike (nga greqishtja Lambo - të rënda, të rënda, të rënda) janë ndërhyrje kirurgjikale të kryera në traktin tretës për të ulur peshën e trupit (MT).

Në dekadat e fundit, metodat kirurgjikale janë përdorur gjerësisht në të gjithë botën për të trajtuar obezitetin e rëndë, dhe ekziston një tendencë e qartë si për të rritur numrin e operacioneve të kryera, ashtu edhe për të zgjeruar numrin e vendeve ku operacioni bariatrik është duke u bërë më i përhapur.

Qëllimet e trajtimit kirurgjik të obezitetit:

♦ për shkak të një rënie të konsiderueshme në MT, ndikojnë në rrjedhën e sëmundjeve që zhvillohen me rritjen e MT (diabeti i tipit 2 (diabeti tip 2), hipertensioni arterial, sindroma e apneas së natës, mosfunksionimi i vezores, etj.),

Të përmirësojë cilësinë e jetës së pacientëve me obezitet.

Indikacionet për kirurgji bariatrike

Trajtimi kirurgjik i obezitetit mund të kryhet nëse masat konservative të kryera më parë për të ulur MT në pacientët e moshës 18 deri në 60 vjeç janë joefektive me:

Ob trashje morbide (indeksi i masës trupore (BMI)> 40 kg / m2),

♦ obeziteti me një BMI> 35 kg / m2 në kombinim me sëmundje të rënda shoqëruese të cilat kontrollohen në mënyrë të pakënaqshme nga ndryshimet e stilit të jetesës dhe terapia me ilaçe. Një kundërindikacion për kirurgjinë bariatrike është prania e një kandidati:

♦ alkool, drogë ose ndonjë varësi tjetër,

♦ përkeqësimi i ulçerës peptike të stomakut ose duodenit,

Changes ndryshime të pakthyeshme nga ana e organeve vitale (dështimi kronik i zemrës së klasave funksionale III - IV, mëlçia ose veshkat),

♦ keqkuptimi i rreziqeve që lidhen me operacionet bariatrike,

♦ mungesë pajtueshmërie për zbatimin e rreptë të orarit të vëzhgimit pas operacionit. Kundërindikimet specifike për planifikimin e kirurgjisë bariatrike te pacientët me mbipesha dhe diabeti janë:

Antib antitrupa pozitive ndaj dekarboksilazës së acidit glutamik ose qelizave të ishullit Langerhans,

♦ C-peptid nuk mund ta gjej atë që ju nevojitet? Provoni shërbimin e përzgjedhjes së literaturës.

Të gjitha operacionet bariatrike, në varësi të efektit të tyre në anatominë e traktit gastrointestinal, mund të ndahen në 3 grupe: kufizuese, zhvendosëse (malabsorbimi) dhe të përziera. Zgjedhja e taktikave kirurgjikale varet nga shkalla e mbipeshes, specifikat e çrregullimeve dhe sëmundjeve bashkkohore metabolike, karakteristikat psikologjike të pacientit, llojin e sjelljes së të ngrënit dhe gatishmërinë e pacientit për trajtim dhe ndryshime në stilin e jetës. Shpesh, zgjedhja e teknikës kirurgjikale përcaktohet nga përvoja personale e kirurgut.

Operacionet kufizuese (gastro-kufizuese) kanë për qëllim zvogëlimin e madhësisë së stomakut. Gjatë operacioneve kufizuese, stomaku ndahet në dy pjesë, duke lënë që vëllimi i pjesës së sipërme të mos kalojë 15 ml. Kjo mund të arrihet ose me anë të shtrëngimit vertikal të stomakut me një dalje të ngushtë nga pjesa e tij e vogël (gastroplastika vertikale (VGP), Fig. 1a), ose duke aplikuar një pranga të veçantë silikoni (shtrëngimi i rregullueshëm i stomakut (BZ), Fig. 1b). Një teknikë më moderne - rezeksioni gjatësor (tub, vertikal) i stomakut (PRG, Fig. 1c) përfshin heqjen e pjesës më të madhe të stomakut me një tub të ngushtë në zonën e lakimit të tij më të vogël prej 60-100 ml.

Mekanizmi i efekteve metabolike të operacionit kufizues bariatrik

Efekti i operacioneve kufizuese në lidhje me përmirësimin e parametrave metabolikë në diabetin tip 2 bazohet në:

Transfer transferimi i detyruar i pacientëve në periudhën e hershme pas operacionit në një dietë me kalori të ulët,

Only dhe vetëm pas kësaj - një rënie në masën e yndyrës, përfshirë. visceral, si një burim i acideve yndyrore të lira në sistemin e venave portal gjatë lipolizës, e cila ndihmon për të zvogëluar rezistencën ndaj insulinës,

Në rastin e kancerit të prostatës - heqja e zonës prodhuese të grrelinit të fundusit të stomakut, i cili

Unaza kufizuese e qeseve të stomakut

Linja e stomakut

Pjesa pirorike e stomakut

Fig. 1. Kirurgjia kufizuese bariatrike: a) gastroplastika vertikale, b) fashë shtrëngimi i stomakut, rezeksion gjatësor i stomakut

për të shtypur urinë dhe për të zvogëluar oreksin.

Operacionet kufizuese minimale invazive janë relativisht të sigurta dhe të thjeshta për tu realizuar, të toleruara mirë nga pacientët, por në shumë raste, veçanërisht me mbipesha (ose super yndyre, në të cilën BMI> 50 kg / m2), efekti i tyre është i paqëndrueshëm. Në rastin e humbjes së efektit kufizues për një kohë të gjatë (për shembull, me recanalizimin e qepjes vertikale, dilatimin e një pjese të vogël të mosfunksionimit të stomakut ose fashës), ekziston një probabilitet i vërtetë si i zmbrapsjes së MT dhe dekompensimit të DM2.

Baza e veprimit të veprimeve malabsorbente (shunting) dhe të kombinuara është shmangia e seksioneve të ndryshme të zorrëve të vogla, gjë që zvogëlon thithjen e ushqimit. Gjatë gastroshunting (GSh, Fig. 2a), pjesa më e madhe e stomakut, duodenit dhe pjesës fillestare të zorrëve të vogla janë të fikura nga kalimi i ushqimit, dhe me shunting biliopankreatik (BPS, Fig. 2b dhe 2c), pothuajse të gjithë jejunum.

Operacionet e kombinuara, duke kombinuar përbërës kufizues dhe shmangës, karakterizohen nga një kompleksitet më i madh dhe rreziku i pasojave të padëshirueshme, megjithatë, ato sigurojnë një rezultat afatgjatë më të theksuar dhe të qëndrueshëm, dhe gjithashtu ndikojnë në mënyrë efektive në rrjedhën e çrregullimeve metabolike dhe sëmundjeve të shoqëruara me mbipeshë, gjë që përcakton kryesore të tyre përfitime.

Mekanizmat e veprimit të GSH në metabolizmin e karbohidrateve në obezitet dhe diabeti tip 2:

Transition kalimi i detyruar në periudhën e hershme pas operacionit në një dietë ultra të ulët-kalori,

♦ përjashtimi i duodenit nga kontakti me masën ushqimore, që çon në frenimin e substancave diabetogjene, të ashtuquajturat anti-incretina (kandidatët e mundshëm janë polipeptid insulinotropik i varur nga glukoza (HIP) dhe glukagoni), i lëshuar në pjesën proksimale të zorrëve të vogla si përgjigje ndaj pranimit në të ushqime dhe produkte kundër ose veprimi i insulinës,

Ake përshpejtimi i marrjes së ushqimit në pjesën distale të zorrëve të vogla, gjë që kontribuon në çlirimin e shpejtë të peptidit 1-glukagon-si (GLP-1), i cili ka një efekt insulinotropik të varur nga glukoza, i cili kontribuon në të ashtuquajturin "efekt incretin" që ndodh kur kima arrin nivelin e qelizës L-qelizore zorrët (mundësia e zhvillimit të sindromës së dumpingut - shfaqja klinike më e habitshme e efektit të incretinës - kufizon mundësinë e pacientëve që konsumojnë karbohidrate lehtësisht të tretshme),

♦ frenimi i sekretimit të glukagonit nën ndikimin e GLP-1,

♦ përshpejtimi i ngopjes për shkak të efekteve të GLP-1 në qendrat përkatëse të trurit,

Decrease ulje graduale e masës dhjamore viscerale.

Fig. 2. Shunting operacionit bariatrik: a) gastroshunting,

b) HPS nga Hess-Marceau ("stomak ad hoc") ("Ndalesa duodenale") 1. Duodenumi. 2. Kanalja e përbashkët hepatike. 3. Gall

flluskë. 4. Stomaku i reshtuar 5. Lak bililiopankreatik.

6. Anastomoza Jugoiliac. 7. Cekumi. 8. Zorrë e vogël.

9. Zorra e trashë. 10. Rektumi. 11. Kanal pankreatik.

BPSh në modifikimin Scopinaro nënkupton rezeksion subtotal të stomakut, duke lënë vëllimin e trungut të stomakut nga 200 deri në 500 ml, duke kaluar kryqëzimin e zorrëve të vogla në një distancë prej 250 cm nga këndi ileocecal, formimin e enteroenteroanastomozës - 50 cm. Gjatësia e lakit të përbashkët është 50 cm, dhe ushqyesja 200 cm (Fig.2b).

Operacioni klasik i BPSH në modifikimin e Scopinaro në një kontigjent të caktuar të pacientëve shoqërohet me zhvillimin e ulcerave peptike, gjakderdhjes dhe sindromës së hedhjes. Prandaj, aktualisht përdoret relativisht rrallë.

Në HPS, në modifikimin e Hess - Marceau (Diverzioni Bilio-pankreatik me Ndalesë Duodenal, d.m.th. HPS (rrëmbimi) me duodenum është fikur), prodhohet një pilorik ruajtës i kancerit të prostatës, dhe ileumi nuk është anastomizuar me trungun e stomakut, por me pjesën fillestare të duodenit . Gjatësia e zorrëve që merr pjesë në kalimin e ushqimit është rreth 310-350 cm, nga të cilat 80-100 cm janë të shpërndara në lakin e zakonshëm, 230-250 cm në ushqim (Fig. 2c). Përparësitë e këtij operacioni përfshijnë ruajtjen e pilorit dhe uljen për shkak të kësaj gjasat e zhvillimit të sindromës së dumpingut dhe peptikut.

ulcera në fushën e duodenoeleanastomozës, e cila gjithashtu lehtësohet nga një rënie e ndjeshme e numrit të qelizave parietale gjatë PRG.

Përveç mekanizmave të përshkruar për ndikimin e parametrave metabolikë në mbipesha dhe T2DM në pacientët me BPS,

Mal keqabsorbim selektiv i yndyrnave dhe karbohidrateve komplekse për shkak të përfshirjes së vonë të enzimave biliare dhe pankreatike në tretje, gjë që kontribuon në një ulje të përqendrimit të acideve yndyrore të lira në sistemin e venave portal dhe, rrjedhimisht, në një ulje të rezistencës së insulinës, është faktori më i rëndësishëm që përcakton përmirësimin e rrjedhës së T2DM,

Reduction ulje selektive e depozitimit të lipideve ektopike në muskujt skeletorë dhe mëlçisë, gjë që përmirëson ndjeshmërinë ndaj insulinës (pasi mbingarkesa e mëlçisë nga lipidet në mbipesha shoqërohet me një aftësi të kufizuar të indit dhjamor për të grumbulluar lipide dhe për të rritur vëllimin e tij, gjë që nga ana tjetër çon në depozitimin ektopik të yndyrave dhe lipotoksicitetin , e cila formon bazën e dislipidemisë dhe rezistencës ndaj insulinës në T2DM). Përvoja e përdorimit të kirurgjisë bariatrike tek pacientët obezë në kombinim me çrregullime metabolike dhe sëmundje lejoi që Buchwald H. dhe Varco R. përsëri në 1978 të formulojnë konceptin e kirurgjisë "metabolike" si një seksion i kirurgjisë bariatrike "si menaxhimi kirurgjik i një organi apo sistemi normal me qëllim të arritja e rezultatit biologjik të shëndetit më të mirë ". Në të ardhmen, praktika shumëvjeçare e përdorimit të kirurgjisë bariatrike tek pacientët me obezitet dhe shoqëruar me të T2DM, qëllimi i së cilës fillimisht ishte ulja e MT, tregoi mundësi serioze të kirurgjisë në arritjen e kompensimit për T2DM, e cila u zhvillua në sfondin e mbipeshes.

Kohët e fundit, rishikohen besimet dhe stereotipat e vendosura në lidhje me diabetin tip 2.

trashje. Në veçanti, pohimi se një humbje e konsiderueshme e MT është një faktor përcaktues në përmirësimin e kontrollit të glicemisë në T2DM, e cila u zhvillua në sfondin e mbipeshes pas operacionit bariatrik, u kundërshtua nga fakti se ulja e glikemisë është vërejtur që nga javët e para pas operacionit, d.m.th. shumë kohë para një rënie klinike të ndjeshme në MT. Me adoptimin e gjerë të llojeve komplekse të kirurgjisë bariatrike (GSH, BPSH) në praktikë, u bë e qartë se një ulje në MT është vetëm një, por jo faktori i vetëm që përcakton përmirësimin e parashikuar të metabolizmit të karbohidrateve në individët obezë që vuajnë nga T2DM.

Efikasiteti i Kirurgjisë Bariatrike

me diabet tip 2

Meqenëse trajtimi i T2DM përfshin menaxhimin jo vetëm të kontrollit të glicemisë, por edhe të faktorëve të rrezikut kardiovaskular, operacioni bariatrik mund të rekomandohet për pacientët me obezitet dhe T2DM që nuk i arrijnë qëllimet e trajtimit me terapinë e ilaçeve, si ato përmirësojnë ndjeshëm rrjedhën e hipertensionit arterial, dislipidemisë, sindromës obstruktive të gjumit, etj., përveç kësaj, ato zvogëlojnë shkallën e përgjithshme të vdekshmërisë.

Operacionet kufizuese kontribuojnë në kompensimin e T2DM: përmirësimi i metabolizmit të karbohidrateve në javët e para pas operacionit është për shkak të transferimit të pacientëve në një dietë me kalori ultra të ulët, dhe më vonë, pasi ulen depot e yndyrës, fillimi i kompensimit të T2DM është i mundur, por shkalla e tij është proporcionale me sasinë e humbjes së MT, në kontrast me operacionet e shantazhit pas së cilës normalizimi i glikemisë manifestohet edhe para një rënie të konsiderueshme të MT për shkak të të ashtuquajturit "efekt i ri hormonal".

Në meta-analizën e tij, Buchwald H. et al. prezantoi rezultatet e të gjitha studimeve të publikuara për kirurgjinë bariatrike nga 1990 deri 2006. Efektiviteti i efekteve të tyre në metabolizmin e karbohidrateve tek pacientët me obezitet

Efekti i llojeve të ndryshme të kirurgjisë bariatrike në humbjen e MT dhe kursin klinik të T2DM Tabela 1

Treguesi Gjithsej BZ VGP GSH BPSH

humbje% MT 55.9 46.2 55.5 59.7 63.6

% e pacientëve me normalizim të parametrave klinikë dhe laboratorikë në T2DM 78.1 47.9 71 83.7 98.9

Tabela 2 Studime që tregojnë kontrollin glicemik afatgjatë pas operacionit bariatrik te pacientët me obezitet dhe T2DM

Pacientët, n Periudha e vëzhgimit, muaj. rezultatet

Herbst S. et al., 1984 23 20 AHbA, c = - 3.9%

Pories W. et al., 1992 52 12 AHbA, c = - 4.4%

Pories W. et al., 1995 146 168 91% b-x me normoglikemia 91% b-x me HbA1c normal

Sugerman H. et al., 2003 137 24 83% b-s me normoglikemia 83% b-s me HbA1c normal

Scopinaro N. et al., 2008 312 120 97% e përdorur me HbA1c normal

Scheen A. et al., 1998 24 28 AHbA1c = - 2.7%

Pontiroli A. et al., 2002 19 36 AHbA1c = - 2.4%

Sjostsrom L. et al., 2004 82 24 72% b-x me normoglikemi

Ponce J. et al., 2004 53 24 80% b-x me normoglikemia AHbA1c = - 1.7%

Dixon J. et al., 2008 30 24 AHbA1c = - 1.8%

e nuk mund ta gjej atë që ju nevojitet? Provoni shërbimin e përzgjedhjes së literaturës.

dhe DM2 janë vlerësuar nga proporcioni i pacientëve me normalizim ose përmirësim të manifestimeve klinike dhe laboratorike të DM2 (621 studime që përfshijnë 135.226 pacientë u përfshinë në meta-analizë) (Tabelat 1, 2).

Normalizimi i parametrave klinikë dhe laboratorikë për T2DM u kuptua si mungesë e simptomave klinike të T2DM dhe nevoja për marrjen e ilaçeve për uljen e sheqerit, duke arritur gliceminë e agjërimit. Nuk mund ta gjej atë që ju nevojitet? Provoni shërbimin e përzgjedhjes së literaturës.

Monitoring Monitorimi i përjetshëm i pacientëve të operuar: në përputhje me programin evropian të NSH-së - të paktën 75% e pacientëve duhet të ndiqen së paku 5 vjet,

♦ kushtet e provimit të kontrollit: të paktën 1 herë në 3 muaj gjatë vitit të 1 pas operacionit, të paktën 1 herë në 6 muaj gjatë vitit të dytë pas operacionit, pastaj - çdo vit,

♦ te pacientët me T2DM, në mënyrë që të minimizohet rreziku i hipoglikemisë, përdorimi i ilaçeve për uljen e sheqerit ose insulinës duhet të rregullohen në periudhën e hershme pas operacionit.

Vlerësimi i efektivitetit të kirurgjisë bariatrike te pacientët me obezitet dhe T2DM

Federata Ndërkombëtare e Diabetit (IDF) ka propozuar objektivat e mëposhtëm:

♦ humbja e MT-së më shumë se 15% e origjinalit,

♦ arritja e nivelit HbA1c Nuk mund ta gjej atë që ju nevojitet? Provoni shërbimin e përzgjedhjes së literaturës.

♦ arritja e nivelit LDL-C Nuk mund ta gjej atë që ju nevojitet? Provoni shërbimin e përzgjedhjes së literaturës.

Rastet e zhvillimit të gjendjeve hipoglikemike të përshkruara pas literaturës pas operacionit bariatrik japin një shkallë të caktuar kujdes gjatë mbikëqyrjes së pacientëve në periudhën pas operacionit.

Ekzistojnë disa mekanizma të mundshëm që çojnë në zhvillimin e gjendjeve hipoglikemike pas operacionit bariatrik të anashkalimit:

1) prania e hipertrofisë dhe hiperplazisë së qelizave b, të cilat ndodhën para operacionit dhe kishin një natyrë kompensuese për të kapërcyer rezistencën ndaj insulinës, dhe pas operacionit bariatrik, pasi që gradualisht rezistenca e insulinës u ul, ato kontribuan në kushte hipoglikemike,

2) efekti i GLP-1 (niveli i të cilit rritet ndjeshëm pas shmangies së operacioneve bariatrike) në përhapjen e qelizave b dhe një ulje të apoptozës së tyre,

3) ndikimi i ISU (mekanizmi i ndikimit nuk është akoma i qartë),

4) efekti i grrelin (niveli i të cilit zvogëlohet ndjeshëm pas heqjes së fundusit të stomakut), visfatin, leptin, peptid YY (rrit efektin e incretinës) dhe hormonet e tjera.

Frekuenca më e lartë e hipoglikemisë vërehet pas operacionit të GSH (në 0.2% të pacientëve të operuar), i cili shoqërohet me një arritje më të shpejtë nga masa ushqimore e pjesës distale të zorrëve të vogla, ku qelizat L që prodhojnë GLP-1 janë kryesisht të vendosura, ndryshe nga BPS, në të cilat e gjithë zorrë e vogël duhet të fiket nga tretja. Sidoqoftë, të dhënat në lidhje me gjenezën e hipoglikemisë post-bariatrike në zhvillim janë aktualisht mjaft kontradiktore, dhe studime të mëtejshme janë të nevojshme për të studiuar mekanizmat e mësipërm dhe të tjerë të mundshëm për zhvillimin e tyre.

Komplikimet pas operacionit dhe shkalla e vdekshmërisë

Mundësia e komplikimeve të hershme (brenda 30 ditëve pas operacionit) pas llojeve të ndryshme të procedurave bariatrike nuk kalon 5-10%.

Shkalla e vdekshmërisë në sfondin e procedurave kirurgjikale bariatrike është relativisht e ulët, është në rangun prej 0,1-1,1% dhe është e krahasueshme me të njëjtin tregues për operacione minimale invazive, siç është, për shembull, kolecistektomia laparoskopike. Pothuajse 75% e vdekjeve në periudhën e hershme pas operacionit shoqërohen me zhvillimin e peritonitit për shkak të rrjedhjes së përmbajtjes nga anastomoza në zgavrën e barkut dhe 25% janë rezultate fatale të shoqëruara me emboli pulmonare.

Sipas analizës statistikore, vdekshmëria mesatare në periudhën e hershme pas operacionit është 0.28%, në veçanti, pas fashimit laparoskopik të stomakut nuk tejkalon 0.1%, pas GS - 0.3-0.5%, pas BPS - 0,1-0 , 3%. Shkalla e vdekshmërisë mesatare rritet nga dita e 30-të në vitin e dytë pas operacionit në 0.35%. Në pacientët mbi moshën 60 vjeç, vdekshmëria është më e lartë, veçanërisht në prani të sëmundjeve kardiovaskulare të njëkohshme. Në përgjithësi, krahasuar me trajtimin konservator të obezitetit, operacioni bariatrik zvogëlon vdekshmërinë në pacientët e operuar në një afat të gjatë.

Shtë e rëndësishme të mbani mend se një shkallë e ulët e vdekshmërisë pas trajtimit kirurgjik të obezitetit, përfshirë në pacientët me T2DM, mund të ndodhë vetëm kur të gjitha kërkesat për kirurgji bariatrike ndiqen rreptësisht duke marrë parasysh indikacionet dhe kundërindikimet, si dhe përgatitjen e plotë para operacionit.

Parashikuesit e parashikimit pas operacionit të kompensimit të përmirësuar të karbohidrateve dhe metabolizmit të lipideve në pacientët me mbipesha dhe diabeti tip 2

Supozohet se faktorët e përshkruar më poshtë mund të përkeqësojnë prognozën për një falje të mundshme të T2DM pas operacionit bariatrik:

Duration kohëzgjatje e gjatë e T2DM,

Level niveli i lartë para operacionit i HbA1c,

♦ mungesë e hiperinsulinemisë dhe rezistencës ndaj insulinës,

Therapy terapi me insulinë për diabetin.

Kjo kryesisht për shkak të faktit se në pacientët me diabet tip 2, popullsia e qelizave β zvogëlohet me kalimin e kohës si rezultat i një çekuilibri midis apoptozës dhe neogjenezës, aftësia e qelizave β për të kompensuar rezistencën ndaj insulinës në themel të zhvillimit të diabetit tip 2 zvogëlohet, dhe relative apo insulinopenia absolute. Prandaj, mund të supozohet në mënyrë të arsyeshme që në kategoritë e mësipërme të pacientëve, prognoza për arritjen e kompensimit të metabolizmit të karbohidrateve përcaktohet nga shkalla e ap-apozimit të qelizave b, si dhe nga treguesit që karakterizojnë aftësitë sekretore të funksionimit të qelizave b (niveli i C-peptidit fillestar dhe stimulues).

Në përgjithësi, të dhënat e letërsisë së përgjithësuar sugjerojnë që, me përzgjedhje të kujdesshme para operacionit të kandidatëve për kirurgji bariatrike në përputhje të rreptë me indikacione dhe kundërindikacione të pranuara, kohëzgjatja e sëmundjes është deri në 10-15 vjet, fillimisht kontrolli i pakënaqshëm i glicemisë, mosha mbi 50 vjeç, dhe BMI fillestar nuk ndikon mbi parashikimin e përmirësimit të kontrollit metabolik në pacientët me obezitet dhe T2DM pas operacionit bariatrik, me kusht që të ruhet funksioni prodhues i insulinës i qelizës b, padyshim d sipas nivelit fillestar dhe të stimuluar të C-peptidit.

Perspektivat për studimin e mëtutjeshëm të efektivitetit dhe sigurisë së operacioneve bariatrike, treguar nga IDF

Si pjesë e një studimi të mëtejshëm të efektit të kirurgjisë bariatrike në aspekte të ndryshme të kursit dhe trajtimit të T2DM te pacientët me shkallë të ndryshme të obezitetit, është e nevojshme:

♦ përcaktimi i kritereve të besueshme për parashikimin e efektivitetit të operacioneve bariatrike në lidhje me karbohidratin, lipidet, purinen dhe llojet e tjera të metabolizmit,

Kryerjen e studimeve për të vlerësuar efektivitetin e operacionit bariatrik në pacientët me diabet tip 2 dhe mbipesha me një BMI më të vogël se 35 kg / m2,

♦ përcaktimi i efektit të kirurgjisë bariatrike në parandalimin ose ngadalësimin e humbjes progresive të funksionit prodhues të insulinës të qelizave b, karakteristike për T2DM,

♦ vlerësimi i efektit të operacionit bariatrik në komplikimet mikrovaskulare të T2DM,

Trial gjykime të rastit për të krahasuar efektet e llojeve të ndryshme të kirurgjisë bariatrike në T2DM.

DOI: 10.14341 / OMET2016150-56 Literatura

1. Dedov II, Yashkov Yu.I., Ershova E.V. Incretins dhe efekti i tyre në rrjedhën e diabetit mellitus tip 2 në pacientët me trashje të trashë morale pas operacionit bariatrik // Obeziteti dhe metabolizmi. - 2012. - T. 9. - Nr 2 - C. 3-10. Dedov II, Yashkov YI, Ershova EV. Incretins dhe ndikimi i tyre në rrjedhën e diabetit tip 2 në pacientët me trashje të trashë pas operacionit bariatrik. Obeziteti dhe metabolizmi. 2012.9 (2): 3-10. (Në Rus.) Doi: 10.14341 / omet201223-10

2. Ershova EV, Yashkov Yu.I. Gjendja e karbohidrateve dhe metabolizmit të lipideve në pacientët me mbipesha dhe diabeti i tipit 2 pas shunting biliopankreatik // Obeziteti dhe metabolizmi. - 2013. - T. 10. - Nr 3 - C. 28-36. Ershova EV, Yashkov YI. Gjendja e metabolizmit të karbohidrateve dhe lipideve në pacientët obezë me diabet mellitus tip 2 pas operacionit të devijimit biliopankreatik. Obeziteti dhe metabolizmi. 2013.10 (3): 28-36. (Në Rus.) Doi: 10.14341 / 2071-8713-3862

3. Bondarenko I.Z., Butrova S.A., Goncharov N.P., et al. Trajtimi i mbipeshes morbide te te rriturit // Obeziteti dhe Metabolizmi. - 2011. - T. 8. - Nr. 3 -C. 75-83 .. Obeziteti dhe metabolizmi. 2011, 3: 75-83. Bondarenko IZ, Butrova SA, Goncharov NP, et al. Lechenie morbidnogo ozhireniya u vzroslykhNatsional'nye klinicheskie rekomendatsii. Obeziteti dhe metabolizmi. 2011.8 (3): 75-83. (Në Rus.) Doi: 10.14341 / 2071-8713-4844

4. Yashkov Yu.I., Ershova E.V. Kirurgjia "metabolike" // Obeziteti dhe metabolizmi. - 2011. - T. 8. - Nr. 3 - C. 13-17. Yashkov YI, Ershova EV. "Metabolicheskaya" khirurgiya. Obeziteti dhe metabolizmi. 2011.8 (3): 13-17. (Në Rus.) Doi: 10.14341 / 2071-8713-4831

5. Yashkov Yu.I., Nikolsky AV, Bekuzarov DK, etj. Shtatë vjet eksperiencë me funksionimin e rrëmbimit të bililiopankreatikëve në modifikimin Hess-Marceau në trajtimin e mbipeshes morbide dhe diabetit tip 2 / Obeziteti dhe metabolizmi. - 2012. - T. 9. - Nr 2 - S. 43-48. Yashkov YI, Nikol'skiy AV, Bekuzarov DK, et al. Një përvojë 7-vjeçare me kirurgjinë e devijimit biliopan-kreativ në modifikimin e Hess-Marceau për trajtimin e mbipeshës morbide dhe diabetit tip 2. Obeziteti dhe metabolizmi. 2012.9 (2): 43-48. (Në Rus.) Doi: 10.14341 / omet2012243-48

6. Standardet e Kujdesit Mjekësor në Diabet - 2014. Kujdesi për diabetin. 2013.37 (Shtojca_1): S14-S80. doi: 10.2337 / dc14-S014

7. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, et al. Pesha dhe Diabeti i Tipit 2 pas Kirurgjisë Bariatrike: Rishikim Sistematik dhe Metoda-Analizë. Revista Amerikane e Mjekësisë. 2009,122 (3): 248-56.e5. doi: 10.1016 / j.amjmed.2008.09.041

8. Buchwald H., Varco R. Kirurgjia metabolike. New York: Grune & Stratton, 1978: kapitulli 11.

9. Buse JB, Caprio S, Cefalu WT, et al. Si ta përkufizojmë kurën e diabetit? Kujdesi për diabetin. 2009.32 (11): 2133-5. doi: 10.2337 / dc09-9036

10. DJ drucker. Roli i hormoneve të zorrëve në homeostazën e glukozës. Gazeta e Hetimit Klinik. 2007,117 (1): 24-32. doi: 10.1172 / jci30076

11. Flancbaum L. Mekanizmat e humbjes së peshës pas operacionit për obezitetin klinikisht të rëndë. Kirurgjia e obezitetit. 1999.9 (6): 516-23. doi: 10.1381 / 096089299765552585

12. Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, et al. Menaxhimi Endokrin dhe Ushqimi i Pacientit të Kirurgjisë Post-Bariatrike: Një Udhëzim i Praktikës Klinike të Shoqërisë Endokrine. Gazeta e Endokrinologjisë Klinike & Metabolizmit. 2010.95 (11): 4823-43. doi: 10.1210 / jc.2009-2128

13. Holst J, Vilsboll T, Deacon C. Sistemi i incretinës dhe roli i tij në diabetin mellitus tip 2. Endokrinologjia molekulare dhe qelizore. 2009,297 (1-2): 127-36. doi: 10.1016 / j.mce.2008.08.01.01

14. Stafi i IDF për epidemiologjinë dhe parandalimin, 2011.

15. Fried M, Yumuk V, Oppert J, et al. I Udhëzimet Interdisiplinare Evropiane për kirurgjinë metabolike dhe bariatrike. Kirurgjia e mbipeshes. 2014.24 (1): 42-55.

16. Mason EE. Mekanizmat e trajtimit kirurgjik të diabetit tip 2. Kirurgjia e obezitetit. 2005.15 (4): 459-61. doi: 10.1381 / 0960892053723330

17. Nauck MA. Zbulimi i Shkencës së Biologjisë Incretin. Revista Amerikane e Mjekësisë. 2009,122 (6): S3-S10. doi: 10.1016 / j.amjmed.2009.03.01.012

18. Patti ME, Goldfine AB. Hipoglikemia pas operacionit të bajpasit stomakut - heqje e diabetit në ekstrem? Diabetologia. 2010.53 (11): 2276-9. doi: 10.1007 / s00125-010-1884-8

19. Pories WJ, Dohm GL. Remizion i plotë dhe i qëndrueshëm i diabetit tip 2? Përmes operacionit? Kirurgjia për obezitet dhe sëmundje të ngjashme. 2009.5 (2): 285-8. doi: 10.1016 / j.soard.2008.12.006

20. Rabiee A, Magruder JT, Salas-Carrillo R, et al. Hypoglycemia Hyperinsulinemic After Roux-en-Y Bypass gastrike: Unraveling Roli i Gut Hormonal dhe Funksionimi Endokrin Pankreatik. Revista e Kërkimeve Kirurgjikale. 2011,167 (2): 199-205. doi: 10.1016 / j.jss.2010.09.09.047

21. Rubino F, Gagner M. Potenciali i kirurgjisë për shërimin e diabetit tip 2 të diabetit. Annalet e Kirurgjisë. 2002,236 (5): 554-9. doi: 10.1097 / 00000658-200211000-00003

22. Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, Cummings DE. Konferenca e Konsensusit të Samitit të Kirurgjisë Diabeti. Annalet e Kirurgjisë. 2010,251 (3): 399-405. doi: 10.1097 / SLA.0b013e3181be34e7

Ershova Ekaterina Vladimirovna Studiuese e Departamentit të Terapisë me Grupin e Obezitetit

Institucioni Federativ Buxhetor i Shtetit "Qendra Shkencore Endokrinologjike" e Ministrisë së Shëndetësisë së Rusisë E-mail: [email protected] Troshina Ekaterina Anatolyevna MD, profesore, drejtuese e departamentit të terapisë me një grup obeziteti

Institucioni Federal i Buxhetit të Shtetit "Qendra Shkencore Endokrinologjike" e Ministrisë së Shëndetësisë të Rusisë

Përdorimi i kirurgjisë bariatrike për diabetin tip 2: të ndihmojë një praktikues

Përdorimi i kirurgjisë bariatrike te pacientët me obezitet dhe diabeti mellitus tip 2 (T2DM) ka karakteristikat e veta. Në këtë ligjëratë, indikacionet dhe kundërindikimet për operacionet bariatrike tregohen, përfshirë specifike - në prani të T2DM. Përshkruhen lloje të ndryshme të operacioneve bariatrike dhe mekanizmat e efektit të tyre në karbohidrat dhe metabolizëm lipidik. Janë demonstruar rezultatet e operacionit bariatrik kufizues dhe shantazh në pacientët me mbipesha dhe diabeti tip 2. Kërkesat për operacionet bariatrike janë paraqitur dhe janë dhënë parametrat për vlerësimin e efektivitetit të tyre, përfshirë falje e T2DM pas ndërhyrjes bariatrike. Janë analizuar shkaqet e hipoglikemisë post-bariatrike, si dhe parashikuesit e parashikimit pas operacionit të efektivitetit të operacioneve bariatrike në lidhje me kontrollin metabolik në pacientët me obezitet dhe T2DM.

Referencat

1. Ershova EV, Troshina EA Përdorimi i kirurgjisë bariatrike për diabetin tip 2: të ndihmojë një praktikues. Obeziteti dhe metabolizmi. 2016.13 (1): 50-56.

2. Abdeen G, le Roux CW. Mekanizmi që qëndron në themel të humbjes së peshës dhe komplikimeve të bypass-it të stomakut roux-en-Y. Rishikoni Obeset Surg. 2016.26: 410-421.

3. Ali MK, Bullard KM, Saaddine JB, Cowie CC, Imperatore G, Gregg EW .. Arritja e qëllimeve në U.S. kujdesi për diabetin, 1999-2010. N Engl J Med 2013,368: 1613-1624.

4. Allin KH, Nielsen T, Pedersen O. Mekanizmat në endokrinologji: mikrobiota e zorrëve në pacientët me diabet tip mellitus. Eur J Endocrinol 2015,172: R167–77.

5. Arterburn DE, Bogart A, Sherwood NE, Sidney S, Coleman KJ, Haneuse S, et al. Një studim multisites i remisionit afatgjatë dhe relapsit të diabetit mellitus tip 2 pas bypass-it të stomakut. Obezët Surg. 2013.23: 93-102.

6. Baggio LL, DJ Drucker. Biologjia e incretinave: GLP-1 dhe GIP. Gastroenterologji 2007,132: 2131-57.

7. Cătoi AF, Pârvu A, Mureşan A, Busetto L. Mekanizmat metabolikë në obezitet dhe diabeti i tipit 2: njohuri nga operacioni bariatrik / metabolik. Faktet e dhjamit. 2015.8: 350–363.

8. Cohen RV, Shikora S, Petry T, Caravatto PP, Le Roux CW. Udhëzimet e Samitit të Kirurgjisë Diabeti II: Një Rekomandim Klinik i bazuar në Sëmundje. Obezët Surg. 2016 Gusht, 26 (8): 1989-91.

9. Cummings DE, Arterburn DE, Westbrook EO, Kuzma JN, Stewart SD, Chan CP, et al. Kirurgjia e bajpasës gastrike vs stilit të jetesës intenzive dhe ndërhyrjes mjekësore për diabetin tip 2: KROSSROADS provë e kontrolluar e randomizuar. Diabetologia 2016.59: 945-53.

10. Duca FA, Yue JT. Ndjenja e acidit yndyror në zorrë dhe hipotalamus: perspektivat in vivo dhe in vitro. Mol Cell Endokrinol 2014.397: 23–33.

11. Gloy VL, Briel M, Bhatt DL, Kashyap SR, Schauer PR, Mingrone G, et al. Kirurgjia Bariatrike kundrejt trajtimit jo-kirurgjikal për obezitetin: një përmbledhje sistematike dhe meta-analizë e provave të kontrolluara të rastit. BMJ. 2013,347: f5934.

12. Greco AV, Mingrone G, Giancaterini A, Manco M, Morroni M, Cinti S, et al. Rezistenca ndaj insulinës në trashje morbide: përmbysje me ulje të dhjamit intramyqelizor. Diabeti 2002.51: 144-51.

13. Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, Connett JE, Inabnet WB, Billington CJ, et al. Bypass-it të stomakut Roux-en-Y kundër menaxhimit intensiv mjekësor për kontrollin e diabetit të tipit 2, hipertensionit dhe hiperlipidemisë: Studimi i Kirurgjisë Diabetike provë klinike e rastit. JAMA 2013.309: 2240-9.

14. Koliaki C, Liatis S, le Roux CW, Kokkinos A. Roli i kirurgjisë bariatrike për të trajtuar diabetin: sfidat dhe perspektivat aktuale. Crregullime endokrine BMC. 2017.17: 50.

15. le Roux CW, Borg C, Wallis K, Vincent RP, Bueter M, Goodlad R, et al. Hipertrofia e zorrëve pas bypass-it të stomakut shoqërohet me rritjen e peptidit 2 të ngjashëm me glukagonin dhe përhapjen e qelizave të kripës së zorrëve. Ann Surg 2010,252: 50 - 6.

16. Lee WJ, Chen CY, Chong K, Lee YC, Chen SC, Lee SD. Ndryshimet në hormonet e zorrëve postprandiale pas operacionit metabolik: një krahasim i bajrakomisë gastrike dhe gastrektomisë së mëngës. Surg Obes Relat Dis 2011.7: 683–90.

17. Lee WJ, Chong K, Ser KH, Lee YC, Chen SC, Chen JC, et al. Bypass stomakut vs gastrektomia e mëngës për diabet mellitus tip 2: një gjykim i kontrolluar i rastit. Arch Surg 2011,146: 143–8.

18. Liou AP, Paziuk M, Luevano JM, Jr., Machineni S, Turnbaugh PJ, Kaplan LM. Ndryshimet e konservuara në mikrobiotën e zorrëve për shkak të anashkalimit të stomakut zvogëlojnë peshën e presë dhe dhjamësinë. Sci Transl Med 2013.5: 178ra41.

19. Meek CL, Lewis HB, Reimann F, Gribble FM, Park AJ. Efekti i operacionit bariatrik në hormonet peptide gastrointestinale dhe pankreatike. Peptidet 2016.77: 28–37.

20. Melissas J, Stavroulakis K, Tzikoulis V, Peristeri A, Papadakis JA, Pazouki A, et al. Gastrektomia me mëngë vs roux-en-Y anashkalim i stomakut. Të dhëna nga Programi Qendra e Ekselencës Qendra e IFSO-Evropiane Obezët Surg. 2017.27: 847–855.

21. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Leccesi L, et al. Kirurgjia Bariatrike kundrejt terapisë mjekësore konvencionale për diabetin tip 2. N Engl J Med 2012.366: 1577–85.

22. Pareek M, Schauer PR, Kaplan LM, Leiter LA, Rubino F, Bhatt DL. Kirurgjia metabolike: Humbja e peshës, Diabeti dhe Përtej. J Am Coll Cardiol. 2018 Shk 13.71 (6): 670-687.

23. Rubino F. Kirurgjia Bariatrike: efektet në homeostazën e glukozës. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006, 9: 497-507

24. Saeidi N, Meoli L, Nestoridi E, Gupta NK, Kvas S, Kucharczyk J, et al. Riprogramimi i metabolizmit të glukozës së zorrëve dhe kontrolli i glicemisë tek minjtë pas bypass-it të stomakut. Shkencë 2013.341: 406-10.

25. Saydah SH, Fradkin J, Cowie CC .. Kontroll i dobët i faktorëve të rrezikut për sëmundjen vaskulare tek të rriturit me diabet të diagnostikuar më parë. JAMA 2004,291: 335–342.

26. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Aminian A, Brethauer SA, et al ,. Hetuesit STAMPEDE. Kirurgjia Bariatrike kundrejt Terapisë Mjekësore Intensive për Diabetin - Rezultatet 5-vjeçare. N Engl J Med 2017,376: 641-51.

27. Sinclair P, Docherty N, le Roux CW. Efektet metabolike të kirurgjisë Bariatrike. Klin Kimi. 2018 Jan 64 (1): 72-81.

28. Tadross JA, le Roux CW. Mekanizmat e humbjes së peshës pas operacionit bariatrik. Int J Obezët. 2009.33 Furn 1: S28 - S32.

Keywords

Kirurgjia Bariatrike (nga baros greke - e rëndë, e rëndë, e rëndë) janë ndërhyrje kirurgjikale të kryera në traktin tretës me qëllim të uljes së peshës së trupit (MT).

Në dekadat e fundit, metodat kirurgjikale janë përdorur gjerësisht në të gjithë botën për të trajtuar obezitetin e rëndë, dhe ekziston një tendencë e qartë si për të rritur numrin e operacioneve të kryera, ashtu edhe për të zgjeruar numrin e vendeve ku operacioni bariatrik është duke u bërë më i përhapur.

Qëllimet e trajtimit kirurgjik të obezitetit:

• për shkak të një rënie të konsiderueshme të MT, ndikojnë në rrjedhën e sëmundjeve që zhvillohen me rritjen e MT (diabeti tip 2 (diabeti tip 2), hipertensioni arterial, sindroma e apneas së natës, mosfunksionimi i vezores, etj.),
• përmirësojnë cilësinë e jetës së pacientëve obez.

Indikacionet për kirurgji bariatrike

Trajtimi kirurgjik i obezitetit mund të kryhet nëse masat konservative të kryera më parë për të ulur MT në pacientët e moshës 18 deri në 60 vjeç janë joefektive me:

• trashje morbide (indeksi i masës trupore (BMI) ≥40 kg / m2),
• mbipesha me një BMI kg 35 kg / m2 në kombinim me sëmundje të rënda shoqëruese të cilat kontrollohen në mënyrë të pakënaqshme nga ndryshimet e stilit të jetesës dhe terapia me ilaçe.

contraindication për kirurgji bariatrike është prania e kandidatit:

• alkooli, droga ose ndonjë varësi tjetër,
• sëmundje mendore
• përkeqësime të ulçerës peptike të stomakut ose duodenit,
• shtatzënisë,
• sëmundjet onkologjike
• ndryshime të pakthyeshme nga ana e organeve vitale (insuficienca kronike e zemrës së klasave funksionale III - IV, dështimi hepatik ose renal),
• keqkuptimi i rreziqeve që lidhen me operacionet bariatrike,
• mungesa e pajtueshmërisë për zbatimin e rreptë të planit të vëzhgimit pas operacionit.

Kundërindikimet specifike kur planifikoni kirurgji bariatrike te pacientët me mbipesha dhe diabeti janë:

• diabeti simptomatik
• antitrupa pozitiv ndaj dekarboksilazës së acidit glutamik ose qelizave të ishullit Langerhans,
• C-peptid 50 kg / m2), efekti i tyre është i paqëndrueshëm. Në rastin e humbjes së efektit kufizues për një kohë të gjatë (për shembull, me recanalizimin e qepjes vertikale, dilatimin e një pjese të vogël të mosfunksionimit të stomakut ose fashës), ekziston një probabilitet i vërtetë si për rikthimin e MT ashtu edhe për dekompensimin e DM2.

Baza e veprimit të veprimeve malabsorbente (shunting) dhe të kombinuara është shmangia e seksioneve të ndryshme të zorrëve të vogla, gjë që zvogëlon thithjen e ushqimit. Gjatë gastroshunting (GSh, Fig. 2a), pjesa më e madhe e stomakut, duodenit dhe pjesës fillestare të zorrëve të vogla janë të fikura nga kalimi i ushqimit, dhe me shunting biliopankreatik (BPS, Fig. 2b dhe 2c), pothuajse të gjithë jejunum.

Operacionet e kombinuara, duke kombinuar përbërës kufizues dhe shmangës, karakterizohen nga një kompleksitet më i madh dhe rreziku i pasojave të padëshirueshme, megjithatë, ato sigurojnë një rezultat afatgjatë më të theksuar dhe të qëndrueshëm, dhe gjithashtu ndikojnë në mënyrë efektive në rrjedhën e çrregullimeve metabolike dhe sëmundjeve të shoqëruara me mbipeshë, gjë që përcakton kryesore të tyre përfitime.

Mekanizmat e veprimit të GSH në metabolizmin e karbohidrateve në obezitet dhe diabeti tip 2:

• kalimi i detyruar në periudhën e hershme pas operacionit në një dietë me shumë pak kalori,
• përjashtimi i duodenit nga kontakti me masën ushqimore, gjë që çon në frenimin e substancave diabetike, të ashtuquajturat anti-incretina (kandidatët e mundshëm janë polipeptid insulinotropik i varur nga glukoza (HIP) dhe glukagon), i lëshuar në pjesën proksimale të zorrëve të vogla si përgjigje ndaj gëlltitjes së ushqimit dhe produkteve kundërshtuese ose veprimi i insulinës
• marrja e përshpejtuar e ushqimit në pjesën distale të zorrëve të vogla, e cila kontribuon në çlirimin e shpejtë të peptidit 1-glukagon-si (GLP-1), i cili ka një efekt insulinotropik të varur nga glukoza, i cili kontribuon në të ashtuquajturin "efekt incretin" që ndodh kur kima arrin në qelizat e hershme të ileumit (probabiliteti zhvillimi i sindromës së hedhjes - shfaqja klinike më e habitshme e efektit të incretinës - kufizon mundësinë e pacientëve që konsumojnë karbohidrate lehtësisht të tretshme),
• frenimi i sekretimit të glukagonit nën ndikimin e GLP-1,
• nxitimi i ngopjes për shkak të efekteve të GLP-1 në qendrat përkatëse të trurit,
• ulje graduale e masës dhjamore viscerale.

BPSh në modifikimin Scopinaro nënkupton rezeksion subtotal të stomakut, duke lënë vëllimin e trungut të stomakut nga 200 deri në 500 ml, duke kaluar kryqëzimin e zorrëve të vogla në një distancë prej 250 cm nga këndi ileocecal, formimin e enteroenteroanastomozës - 50 cm. Gjatësia e lakit të përbashkët është 50 cm, dhe ushqyesja 200 cm (Fig.2b).

Operacioni klasik i BPSH në modifikimin e Scopinaro në një kontigjent të caktuar të pacientëve shoqërohet me zhvillimin e ulcerave peptike, gjakderdhjes dhe sindromës së hedhjes. Prandaj, aktualisht përdoret relativisht rrallë.

Në HPS në modifikimin Hess - Marceau ("Diversion Biliopancreatic with Switch duodenal", d.m.th., HPS (rrëmbimi) me duodenum është fikur), kryhet një kist pirotorik i ruajtjes së prostatës, dhe ileumi nuk anastomohet me trungun e stomakut, por me pjesën fillestare të duodenumit. Gjatësia e zorrëve që merr pjesë në kalimin e ushqimit është rreth 310-350 cm, nga të cilat 80-100 cm janë të shpërndara në lakin e përbashkët, 230–250 cm në ushqim (Fig. 2c). Përparësitë e këtij operacioni përfshijnë ruajtjen e pilorit dhe uljen për shkak të kësaj gjasat e zhvillimit të sindromës së dumpingut dhe ulçerave peptike në zonën e duodenelanastomozës, e cila lehtësohet gjithashtu nga një ulje e ndjeshme e numrit të qelizave parietale gjatë kancerit të prostatës.

Përveç mekanizmave të përshkruar për ndikimin e parametrave metabolikë në mbipesha dhe T2DM në pacientët me BPS,

• Malabsorbimi selektiv i yndyrnave dhe karbohidrateve komplekse për shkak të përfshirjes së vonë të enzimave biliare dhe pankreasit në tretje, gjë që kontribuon në një ulje të përqendrimit të acideve yndyrore të lira në sistemin e venave portal dhe, rrjedhimisht, në një ulje të rezistencës së insulinës, është faktori më i rëndësishëm që përcakton përmirësimin e rrjedhës së T2DM,
• ulje selektive e depozitimit të lipideve ektopike në muskujt skeletorë dhe mëlçinë, gjë që përmirëson ndjeshmërinë ndaj insulinës (pasi mbingarkesa e mëlçisë nga lipidet në mbipesha shoqërohet me aftësinë e kufizuar të indit dhjamor për të grumbulluar lipide dhe për të rritur vëllimin e tij, gjë që nga ana tjetër çon në depozitimin ektopik të yndyrave dhe lipotoksicitetin, etj. krijimin e bazës së dislipidemisë dhe rezistencës ndaj insulinës në T2DM).

Përvoja e përdorimit të kirurgjisë bariatrike tek pacientët obezë në kombinim me çrregullime metabolike dhe sëmundje lejoi që Buchwald H. dhe Varco R. përsëri në 1978 të formulojnë konceptin e kirurgjisë “metabolike” si një seksion i kirurgjisë bariatrike “si menaxhim kirurgjik i një organi ose sistemi normal me qëllim arritjen biologjike rezultati i përmirësimit të shëndetit. "Në të ardhmen, praktika shumëvjeçare e përdorimit të operacioneve bariatrike tek pacientët me obezitet dhe e shoqëruar me të T2DM, qëllimi i së cilës fillimisht ishte ulja e MT, tregoi mundësi serioze të kirurgjisë në arritjen e kompensimit për T2DM, të zhvilluar në sfondin e mbipeshes.

Kohët e fundit, rishikimi i besimeve dhe stereotipave të vendosura në lidhje me T2DM në pacientët obezë. Në veçanti, pohimi se një humbje e konsiderueshme e MT është një faktor përcaktues në përmirësimin e kontrollit të glicemisë në T2DM, e cila u zhvillua në sfondin e mbipeshes pas operacionit bariatrik, u kundërshtua nga fakti se ulja e glikemisë është vërejtur që nga javët e para pas operacionit, d.m.th. shumë kohë para një rënie klinike të ndjeshme në MT. Me adoptimin e gjerë të llojeve komplekse të kirurgjisë bariatrike (GSH, BPSH) në praktikë, u bë e qartë se një ulje në MT është vetëm një, por jo faktori i vetëm që përcakton përmirësimin e parashikuar të metabolizmit të karbohidrateve në individët obezë që vuajnë nga T2DM.

Efektiviteti i operacionit bariatrik për diabetin tip 2

Meqenëse trajtimi i T2DM përfshin menaxhimin jo vetëm të kontrollit të glicemisë, por edhe të faktorëve të rrezikut kardiovaskular, operacioni bariatrik mund të rekomandohet për pacientët me obezitet dhe T2DM që nuk i arrijnë qëllimet e trajtimit me terapinë e ilaçeve, si ato përmirësojnë ndjeshëm rrjedhën e hipertensionit arterial, dislipidemisë, sindromës obstruktive të gjumit, etj., përveç kësaj, ato zvogëlojnë shkallën e përgjithshme të vdekshmërisë.

Operacionet kufizuese kontribuojnë në kompensimin e T2DM: përmirësimi i metabolizmit të karbohidrateve në javët e para pas operacionit është për shkak të transferimit të pacientëve në një dietë me shumë kalori të ulët, dhe më vonë, ndërsa depot e yndyrës ulen, fillimi i kompensimit të T2DM është i mundur, por shkalla e tij është proporcionale me sasinë e humbjes së MT, në kontrast me operacionet e shantazhit pas së cilës normalizimi i glikemisë manifestohet edhe para një rënie të konsiderueshme të MT për shkak të të ashtuquajturit "efekt incretin".

Në meta-analizën e tij, Buchwald H. et al. prezantoi rezultatet e të gjitha studimeve të publikuara për kirurgjinë bariatrike nga 1990 deri 2006. Efektiviteti i efektit të tyre në metabolizmin e karbohidrateve në pacientët me obezitet dhe T2DM u vlerësua nga proporcioni i pacientëve me normalizim ose përmirësim të manifestimeve klinike dhe laboratorike të T2DM (621 studime që përfshijnë 135.224 pacientë u përfshinë në meta-analizë) (Tabelat 1, 2).

Tabela 1. Efekti i llojeve të ndryshme të kirurgjisë bariatrike në humbjen e MT dhe kursin klinik të T2DM