Ketoacidoza diabetike dhe gjendja hiposmolare në diabet

Botuar në revistë:
Në botën e drogave »» Nr. 3 1999 Q APNDRIMET THEMELORE T TH THERAPY

EG STAROSTINA, ASSOCIATOR i Departamentit të Endokrinologjisë së Fakultetit të Përmirësimit të Doktorëve të MONICA, KANDIDATI I SHKENCave MJEKSORE

Ketoacidoza diabetike (DKA) është një dekompensim metabolik akut diabetik, i manifestuar me një rritje të mprehtë të nivelit të glukozës dhe përqendrimit të trupave të ketonit në gjak, shfaqjen e tyre në urinë, pavarësisht nga shkalla e vetëdijes së dëmtuar të pacientit, dhe që kërkon shtrimin në spital të tij urgjent.

Frekuenca e DKA në vendet evropiane është rreth 0.0046 raste për pacient në vit (pa u ndarë në diabetin tip I dhe tip II), dhe vdekshmëria mesatare në DKA është 14%. Në vendin tonë, frekuenca e DKA për diabetin e tipit I është 0.2-0.26 raste për pacient në vit (të dhëna vetjake për vitet 1990-1992). Shkaku i dekompensimit metabolik akut diabetik është mungesa e insulinës absolute (me diabet të tipit I) ose të afërm të theksuar (me diabet tip II). Shkaqet e saj janë: Diabeti i sapohapur i tipit I (i varur nga insulina), ndërprerje aksidentale ose e qëllimshme e terapisë me insulinë për diabetin e tipit I, sëmundjet shoqëruese, operacionet, dëmtimet, etj. në rast të diabeti të të dy llojeve, ulje sekondare e sekretimit të insulinës në rast të diabeti të tipit afatgjatë II (jo i varur nga insulina), përdorimi i antagonistëve të insulinës (kortizoni, diuretikët, estrogjenet, gestagens) në pacientët me diabet mellitus (DM) të të dy llojeve, si dhe pankreatektomisë tek njerëzit që nuk kanë vuajtur më parë SD.

Mungesa relative dhe e theksuar relative e insulinës çon në një rritje të konsiderueshme të përqendrimit në gjakun e glukagonit, antagonisti hormonal i insulinës. Meqenëse insulina nuk pengon më proceset që glukagoni stimulon në mëlçi, prodhimi i glukozës nga mëlçia (rezultati total i prishjes së glikogjenit dhe procesit të glukoneogjenezës) rritet në mënyrë dramatike. Në të njëjtën kohë, përdorimi i glukozës nga mëlçia, muskujt dhe indi dhjamor në mungesë të insulinës është ulur ndjeshëm. Pasoja e këtyre proceseve është hiperglicemia e rëndë. Kjo e fundit po rritet për shkak të rritjes së përqendrimit në serum të hormoneve të tjerë kontra-hormonal - kortizolit, adrenalinës dhe hormonit të rritjes.

Me mungesë të insulinës, katabolizmi i proteinave në trup rritet, dhe aminoacidet që rezultojnë gjithashtu përfshihen në glukoneogjenezën në mëlçi, duke përkeqësuar hipergliceminë. Prishja masive e lipideve në indin dhjamor, gjithashtu e shkaktuar nga mungesa e insulinës, çon në një rritje të mprehtë të përqendrimit të acideve yndyrore të lira (FFA) në gjak. Në rast të mungesës së insulinës, trupi merr 80% të energjisë duke oksiduar FFA, e cila çon në akumulimin e nënprodukteve të prishjes së tyre - "trupat ketone" (aceton, acetoacetik dhe beta-hidroksibutirik). Shkalla e formimit të tyre është shumë më e lartë se shkalla e përdorimit të tyre dhe sekretimit të veshkave, si rezultat i së cilës rritet përqendrimi i trupave të ketonit në gjak. Pas zhdukjes së rezervës tamponike të veshkave, ekuilibri acid-bazë është i shqetësuar, ndodh acidoza metabolike.

Kështu, glukoneogjeneza (dhe pasoja e saj, hiperglicemia) dhe ketogjeneza (dhe pasoja e saj, ketoacidoza) janë rezultatet e veprimit të glukagonit në mëlçi, e cila lëshohet në kushte të mungesës së insulinës. Me fjalë të tjera, arsyeja fillestare për formimin e trupave të ketonit në DKA është mungesa e insulinës, e cila çon në rritjen e prishjes së yndyrës në depot e tyre të yndyrës. Yndyrnat e marra me ushqim nuk janë të përfshirë në forcimin e ketogjenezës. Glukoza e tepërt, stimulon diurezën osmotike, çon në dehidrim të rrezikshëm për jetën. Nëse pacienti nuk mund të pijë më sasinë e duhur të lëngut, atëherë humbja e ujit në trup mund të jetë deri në 12 litra (rreth 10-15% të peshës trupore, ose 20-25% të sasisë së përgjithshme të ujit në trup), e cila çon në ndërqelizore (dy të tretat e tij ) dhe dehidratimi joqelizor (një i treti) dhe dështimi i qarkullimit hipovolemik. Si një reagim kompensues që synon të ruajë vëllimin e plazmës qarkulluese, rritet sekretimi i katekolaminave dhe aldosteronit, gjë që çon në një vonesë të natriumit dhe ndihmon në rritjen e sekretimit të kaliumit në urinë. Hipokalemia është një përbërës i rëndësishëm i çrregullimeve metabolike në DKA, duke shkaktuar manifestimet klinike përkatëse. Në fund të fundit, kur dështimi i qarkullimit të gjakut çon në dëmtim të veshkave të dëmtuara, formimi i urinës zvogëlohet, duke shkaktuar një rritje të shpejtë terminale të përqendrimit të trupave të glukozës dhe ketonit në gjak.

Mungesa e rëndë e insulinës relative (në diabetin tip II) mund të çojë në një lloj të veçantë, hiperosmolar të dekompensimit akut, deri në një gjendje kome hiposmolare. Në të njëjtën kohë, përqendrimi i disponueshëm i insulinës është i mjaftueshëm për të rregulluar lipolizën, duke parandaluar zhvillimin e ketoacidozës. Trupat e ketonit nuk formohen, kështu që nuk ka shenja të tilla klasike klinike si të vjella, frymëmarrje Kussmaul dhe erë e acetonit. Shenjat kryesore të një gjendje hiposmolare janë hiperglicemia, hipernatremia dhe dehidrimi. Nxitja mund të jetë, për shembull, marrja e pakontrolluar e diuretikëve, diarre, të vjella, etj. Gjendjet e përzier shpesh vërehen, d.m.th. DKA me fenomenet e hiperosmolaritetit ose gjendjes hiperosmolare me ketozë të butë (acetonuria kalimtare).

Faktori kryesor që kontribuon në zhvillimin e DKA është sjellja e gabuar e pacientëve: anashkalimi ose anulimi i paautorizuar i injeksioneve të insulinës (përfshirë ato me qëllime vetëvrasëse), vetë-monitorimi i pamjaftueshëm i metabolizmit, mosrespektimi i rregullave për një rritje të pavarur të dozës së insulinës në rast të sëmundjeve ndërhyrëse, dhe mungesës së kujdesit të duhur mjekësor.

Kurdoherë që një pacient me diabet mellitus zhvillon një ose më shumë nga simptomat e mëposhtme - nauze, të vjella, dhimbje barku - duhet të përcaktoni menjëherë glikeminë dhe acetonurinë. Kur gjendet DKA: sheqeri i lartë në gjak (më shumë se 16-17 mmol / l, dhe shpesh shumë më i lartë) dhe trupa ketoni në urinë ose serum (nga "++" në "+++"). Nëse urina nuk mund të merret për studim (anuria), ketoza diagnostikohet duke analizuar serumin e pacientit: një rënie e serumit të pazbardhur vendoset në një shirit provë për përcaktimin e shpejtë të glukozës në gjak (për shembull, Glukokrome D) dhe njollat e përftuara krahasohen me një shkallë ngjyrash. Mos-matja e glikemisë në çdo pacient që është në gjendje të pavetëdijshme është një gabim i rëndë dhe shpesh çon në diagnoza të gabuara të "aksidentit cerebrovaskular", "komës së etiologjisë së panjohur", ndërsa pacienti ka DCA. Fatkeqësisht, të vjellat, si një simptomë sinjal i DKA, gjithashtu shpesh anashkalohen. Në DKA, vërehet shpesh i ashtuquajturi "pseudoperitonitis diabetik", i cili simulon simptomat e një "barku akut", ndonjëherë me një rritje të njëkohshme të amilazës në serum dhe madje edhe leukocitozë, e cila mund të çojë në një gabim diagnostik, si rezultat i të cilit një pacient me DKA shtrihet në spital në departamentin infektiv ose kirurgjikal.

DKA është një tregues për shtrimin në spital urgjent. Në fazën parabolitike, gjatë transportimit të pacientit në spital, bëhet një infuzion intravenoz prej 0.9% solucion klorur natriumi me një shpejtësi prej rreth 1 l / orë, 20 njësi insulinë me veprim të shkurtër (ICD) injektohen në mënyrë intramuskulare.

Në një spital, kontrolli primar laboratorik përfshin një analizë të shprehur të sheqerit në gjak, trupave të ketonit në urinë ose serum, natrium, kalium, kreatininës në serum, një test të përgjithshëm gjaku, analiza venoze të gazit të gjakut dhe pH të gjakut. Gjatë trajtimit, një analizë e shprehur e glicemisë, natriumit dhe serumit të kaliumit duhet të bëhet çdo orë, në mënyrë ideale një analizë e gazit në gjak.

Terapia specifike përbëhet nga katër përbërës thelbësorë - terapi me insulinë, rihidrim, korrigjim i çrregullimeve të elektrolitit dhe korrigjim i acidozës.

Terapia për zëvendësimin e insulinës është trajtimi i vetëm etiologjik për DKA. Vetëm ky hormon anabolik mund të ndalojë proceset e rënda të përgjithësuara katabolike të shkaktuara nga mungesa e tij. Për të arritur një nivel të insulinës aktive optimale të serumit (50-100 mikro / ml), kërkohet një infuzion i vazhdueshëm i 4-12 njësive të insulinës në orë. Kjo përqendrim i insulinës në gjak frenon prishjen e yndyrnave dhe ketogjenezës, promovon sintezën e glukogjenit dhe pengon prodhimin e glukozës nga mëlçia, duke eleminuar kështu dy lidhjet më të rëndësishme në patogjenezën e DKA. Terapia me insulinë duke përdorur doza të tilla quhet një regjim "me dozë të ulët". Doza shumë më të larta të insulinës janë përdorur më parë. Sidoqoftë, është vërtetuar se terapia me insulinë dhe regjimi me dozë të ulët shoqërohen me një rrezik dukshëm më të ulët të komplikimeve sesa në regjimin me dozë të lartë. Një regjim me dozë të ulët rekomandohet për trajtimin e DKA, sepse: a) doza të mëdha insuline (16 ose më shumë në një kohë) mund të ulin glukozën në gjak shumë të mprehtë, e cila mund të shoqërohet me hipoglicemia, edemë cerebrale dhe një numër komplikimesh të tjera, b) shoqërohet një ulje e mprehtë e përqendrimit të glukozës jo më pak rënie të shpejtë të përqendrimit të kaliumit në serum, kështu që kur përdorni doza të mëdha insuline, rreziku i ginokalemisë rritet ndjeshëm.

Në një spital, terapia me insulinë DKA gjithmonë duhet të kryhet intravenoz në formën e një infuzioni të gjatë. Fillimisht, një lloj dozë "ngarkuese" administrohet në mënyrë intravenoze - 10-14 njësi të ICD (më mirë se njerëzore), pas së cilës ato kalojnë në prezantimin e ICD përmes infuzionit të vazhdueshëm me një perfuzues në një shkallë prej 4-8 njësi në orë. Për të parandaluar tërheqjen e insulinës në plastikë, albumina e njeriut mund të shtohet në zgjidhje. Përzierja përgatitet si vijon: 2 ml zgjidhje prej 20% të albumineve njerëzore i shtohen 50 njësive të ICD dhe vëllimi i përgjithshëm rregullohet në 50 ml me një zgjidhje 0.9% të klorurit të natriumit.

Nëse perfuzioni nuk është i nevojshëm, infuzioni i zgjidhjeve dhe ilaçeve të tjera kryhet përmes një sistemi konvencional të infuzionit. ICD injektohet një herë në orë me një shiringë, shumë ngadalë, në “çamçakëz” e sistemit të infuzionit, por në asnjë rast në shishkën e tretësirës, ku pjesa më e madhe e insulinës (8-50% e dozës) do të adsorbohet në gotë ose plastikë. Për lehtësinë e administrimit, një numër i caktuar i njësive të ICD (për shembull, 4-8) mblidhen në një shiringë prej 2 ml dhe shtohet deri në 2 ml me një zgjidhje klorur natriumi izotonik. Vëllimi i përzierjes së injektuar rritet, gjë që ju lejon të futni insulinë ngadalë - në 2-3 minuta.

Nëse për ndonjë arsye është e pamundur që menjëherë të vendoset administrimi intravenoz i insulinës, atëherë injeksioni i tij i parë bëhet intramuskularisht. Shtë e pamundur të mbështetet në veprimin e insulinës së injektuar nënlëkuror në DKA, veçanërisht me precom ose gjendje kome, pasi që nëse mikrocirkulacioni shqetësohet, thithja e tij në gjak dhe, prandaj, efekti është plotësisht i pamjaftueshëm.

Doza e insulinës në përputhje me sheqerin në gjak aktual. Duke kontrolluar në orë me metodën e shprehur, duhet të zvogëlohet jo më shpejt se me 5.5 mmol / l në orë. Një rënie më e shpejtë e glikemisë çon në krijimin e një gradienti osmotik të kundërt midis hapësirave ndërqelizore dhe jashtëqelizore dhe sindromës së çekuilibrit osmotik me edemë, veçanërisht me edemën cerebrale. Në ditën e parë të terapisë, këshillohet të ulni nivelin e glicemisë jo më shumë se 13-14 mmol / l. Pasi të arrihet ky nivel, paralelisht me futjen e insulinës fillojnë infuzionet e 5% zgjidhjes së glukozës. Futja e glukozës nuk është një metodë e trajtimit të DKA si e tillë, është bërë për të parandaluar hipoglikeminë në sfondin e futjes së insulinës, nëse pacienti ende nuk mund të hajë. Glukoza kërkohet për pacientin vetëm si burim energjie, dhe glukoza e përmbajtur në gjak nuk mund ta kompensojë këtë nevojë: një ulje e sheqerit në gjak, për shembull, nga 44 mmol / l në 17 mmol / l i siguron trupit vetëm 25 gram glukozë (= 100 kcal). Theksojmë edhe njëherë që glukoza administrohet jo më herët se niveli i glikemisë bie në 13-14 mmol / l, domethënë kur mungesa e insulinës pothuajse eliminohet.

Pas restaurimit të vetëdijes, pacienti nuk duhet të mbahet në terapi infuzion për disa ditë. Sapo të përmirësohet gjendja e tij, dhe glicemia qëndron në mënyrë të qëndrueshme në një nivel jo më shumë se 11-12 mmol / l, ai duhet të fillojë të hajë përsëri (karbohidratet - patatet e pjekura, drithërat e lëngshëm, bukën), dhe sa më shpejt ai të transferohet në terapi insulinë nënlëkurore aq me mire Nënkutësisht, ICD është përshkruar fillimisht në fraksione, 10-14 njësi çdo 4 orë, duke rregulluar dozën në varësi të nivelit të glicemisë, dhe më pas ato kalojnë në përdorimin e ICD dhe insulinës me veprim të zgjatur (IPD). Acetonuria mund të vazhdojë për ca kohë dhe me ritme të mira të metabolizmit të karbohidrateve. Për eleminimin e tij të plotë, nganjëherë duhen edhe 2-3 ditë, dhe për këtë qëllim, doza të mëdha të insulinës nuk duhet të administrohen ose nuk duhet të jepet mjaltë.

Rehydration. Me një nivel serum fillimisht normal serum Na + (

Farë duhet të bëni

Diabetikët këshillohen të blini një glukometër për matjen e sheqerit dhe shiritave të provës për të përcaktuar trupat e ketonit në urinë. Nëse të dy treguesit janë të lartë, dhe simptomat e treguara më lart zhvillohen, duhet të telefononi një ambulancë. Pacienti duhet të dërgohet në spital nëse personi është shumë i dobët, i dehidratuar dhe ai ka dëmtuar vetëdijen.

Arsyet e mira për të thirrur një ambulancë:

Dhimbje pas sternumit
të vjella,
Dhimbje barku
Rritja e temperaturës (nga 38.3 ° C),
Niveli i lartë i sheqerit, ndërsa treguesi nuk i përgjigjet masave të marra në shtëpi.

Mos harroni se mosveprimi ose trajtimi i parakohshëm është shpesh fatale.

Diagnostics

Para vendosjes së pacientit në spital, bëhen teste të shpejta për nivelin e glukozës dhe ketonit në gjak, urinë. Kur bëni një diagnozë, merren parasysh rezultatet e një testi gjaku për të përcaktuar nivelin e elektroliteve (kalium, natrium, etj.). PH i vlerësuar i gjakut.

Për të identifikuar kushte të tjera patologjike, zbatoni procedurat e mëposhtme diagnostikuese:

urinalysis,
EKG,
X-ray.

Ndonjëherë ju duhet të bëni një tomografi të llogaritur të trurit. Shtë e rëndësishme të përcaktohet shkalla e ketoacidozës dhe diferencimi nga kushtet e tjera akute:

Ketoza e uritur,
Acidi laktik (tepricë e acidit laktik),
Ketoacidoza alkoolike,
dehje nga aspirina,
helmimi me etanol, metanol.

Në rast të infeksionit të dyshuar, zhvillimit të sëmundjeve të tjera, bëhen ekzaminime shtesë.

Trajtimi i patologjisë së fazës së ketozës fillon me eleminimin e shkaqeve që e provokuan. Menyja kufizon yndyrën. Pacienti është i përshkruar një pije alkaline (zgjidhje sode, ujë mineral alkalik, Regidron).

Ata rekomandojnë të merrni enterosorbentë, hepatoprotektorë. Nëse pacienti nuk ndihet më mirë, rekomandohet një injeksion shtesë i insulinës "të shpejtë", dhe ndihmon edhe regjimi i terapisë së intensifikuar të insulinës.

Terapia e ketoacidozës

Trajtimi i ketoacidozës kryhet në një spital. Qëllimi kryesor është normalizimi i niveleve të insulinës. Masat terapeutike përfshijnë 5 faza:

Terapia me insulinë
Kontrolli i dehidrimit
Rimbushja e mungesës së kaliumit, natriumit,
Terapia simptomatike e acidozës,
Terapia e patologjive shoqëruese.

Insulina administrohet në mënyrë intravenoze, duke përdorur metodën e dozave të vogla, e cila është më e sigurta. Ai konsiston në administrimin në orë të insulinës në 4-10 njësi. Doza të vogla ndihmojnë për të shtypur procesin e prishjes së lipideve, vonojnë lëshimin e glukozës në gjak dhe përmirësojnë formimin e glikogjenit. Kërkohet monitorim i vazhdueshëm i niveleve të sheqerit.

Bëhen pikla të klorur natriumi, kaliumi administrohet vazhdimisht (sasia ditore nuk duhet të kalojë 15-20 g).Treguesi i nivelit të kaliumit duhet të jetë 4-5 meq / l. Në 12 orët e para, vëllimi i përgjithshëm i lëngut të injektuar nuk duhet të jetë më shumë se 10% e peshës trupore të pacientit, përndryshe rreziku i edemës pulmonare rritet.

Me të vjella, kryhet lavage e stomakut. Nëse zhvillohet mbytja, pacienti është i lidhur me një ventilator. Kjo do të parandalojë edemën e mushkërive.

Një terapi kryhet me qëllim eliminimin e aciditetit të gjakut, megjithatë, bikarbonat natriumi administrohet vetëm nëse pH i gjakut është më pak se 7.0. Për të parandaluar mpiksjen e gjakut, heparina është përshkruar shtesë për të moshuarit.

Vëmendje e veçantë i kushtohet trajtimit të patologjive të tjera që mund të çojnë në zhvillimin e komës (trauma, pneumonia, etj.). Për të parandaluar sëmundjet infektive, përdoren injeksione intramuskulare të penicilinës. Me zhvillimin e infeksionit, antibiotikët e duhur janë të lidhur me trajtimin. Nëse zhvillohet edema cerebrale, është e nevojshme terapia kortikosteroide, diuretikët dhe kryhet ventilimi mekanik.

Për pacientin krijohen kushte optimale, të cilat përfshijnë higjenën orale, integrimin e lëkurës. Diabetikët me ketoacidozë kërkojnë monitorim gjatë gjithë kohës. Treguesit e mëposhtëm janë duke u monitoruar:

Testet klinike të urinës, gjakut (pas pranimit në spital, dhe më pas me një interval prej 2-3 ditësh),
Test i shpejtë i gjakut për sheqerin (për orë, dhe kur sheqeri arrin 13-14 mmol / l - me një interval prej 3 orësh),
Analiza e urinës për aceton (në 2 ditët e para - 2 f. / Ditë, më pas - 1 f. / Ditë),
Përcaktimi i nivelit të natriumit, kaliumit (2 f. / Ditë),
Vlerësimi i niveleve të fosforit (nëse pacienti është varfëruar për shkak të ushqyerjes së dobët)
Përcaktimi i pH i gjakut, hematokriti (1-2 f. / Ditë),
Përcaktimi i azotit, kreatininës, ure,
Monitorimi i sasisë së urinës së lëshuar (çdo orë, derisa të rivendoset procesi normal i urinimit),
Matja e presionit të venave
Monitorim i vazhdueshëm i EKG, rrahjeve të zemrës, presionit të gjakut, temperaturës.

Terapia e ketoacidozës tek fëmijët kryhet sipas një skeme të ngjashme, duke përfshirë: injeksione të shpeshta të insulinës "të shpejtë", futjen e zgjidhjeve fiziologjike, kalciumin, alkalizimin e gjakut. Ndonjëherë kërkohet heparina. Në temperatura të larta, përdoren ilaçe antibiotikë me një spektër të gjerë veprimi.

Ushqyerja për ketokacidozë

Të ushqyerit varet nga ashpërsia e gjendjes së pacientit. Dieta për një diabetik në një gjendje mbizotëruese nuk duhet të përmbajë yndyrna, ato përjashtohen për 7-10 ditë. Ushqimet e pasura me proteina janë të kufizuara, shtohen karbohidratet e tretshëm (por jo sheqeri). Të përdorura sorbitol, xylitol, ato kanë veti antiketogjene. Pas normalizimit, lejohet të përfshihen yndyrna, por jo më herët se pas 10 ditësh. Ata kalojnë në menunë e zakonshme gradualisht.

Nëse pacienti nuk është në gjendje të hajë vetë, lëngjet parenterale, injektohet një zgjidhje glukoze (5%). Pas përmirësimit, menuja përfshin:

Dita e 1: karbohidratet lehtësisht të tretshëm (bollgur, mjaltë, bllokim), pije e bollshme (deri në 1.5-3 litra), ujë mineral alkalik (p.sh. Borjomi),
Dita e 2-të: bollgur, patate pure, qumështore, produkte të qumështit, produkte buke,
Dita e tretë: supë, mish pure, futen gjithashtu në dietë.

Në 3 ditët e para pas një gjendje kome, proteinat shtazore përjashtohen nga menyja. Ata kalojnë në ushqimin e zakonshëm brenda një jave, por yndyrnat duhet të kufizohen derisa të arrihet një gjendje kompensuese.

Parandalimi i ketoacidozës

Pajtueshmëria me masat parandaluese do të shmangë ketoacidozën. Këto përfshijnë:

Përdorimi i dozave të insulinës që korrespondojnë me sheqerin,
Monitorimi i glukozës në gjak (duke përdorur një glukometër),
Përdorimi i shiritave të provës për të zbuluar ketonin,
Vetë-njohja e ndryshimeve të shtetit në mënyrë që të rregullojë në mënyrë të pavarur dozën e një agjenti ulës të sheqerit,
Shkollimi për diabetikë.