Diabeti i fosfatit tek fëmijët: shkaqet dhe simptomat

Diabeti i fosfatit - një shkelje e shkaktuar gjenetikisht e metabolizmit mineral, në të cilin vuan thithja dhe asimilimi i komponimeve të fosforit në trup, gjë që çon në patologji të sistemit skeletor. Sipas të dhënave më të fundit, bëhet fjalë për një grup të tërë sëmundjesh trashëgimore. Ajo manifestohet nga hipotensioni i muskujve, rakitjet e skeletit (deformime varus të kockave të ekstremiteteve të poshtme, rakitave dhe të tjerëve), prapambetje e rritjes. Diagnoza e diabetit fosfat bazohet në rezultatet e testeve laboratorike të gjakut dhe urinës (niveli i fosfatazës alkaline, jonet e kalciumit, forma aktive e vitaminës D) dhe analizave gjenetike molekulare. Trajtimi i kësaj sëmundje kryhet duke përshkruar doza të larta të vitaminës D, fosforit dhe komponimeve të kalciumit, korrigjim ortopedik ose kirurgjikal të deformimeve skeletore.

Informacion i përgjithshëm

Diabeti i fosfatit (rakitave rezistent ndaj vitaminës D) është emri kolektiv për një numër tubulopatish të përcaktuara gjenetikisht (çrregullime patologjike të transportit të substancave në tubulat e veshkave), në të cilat ribabueshmëria e joneve fosfat është i dëmtuar me zhvillimin e mangësisë së tyre në trup. Një nga format më të zakonshme familjare të kësaj sëmundje, e transmetuar nga një mekanizëm mbizotërues i lidhur me kromozomin X, u përshkrua në vitin 1937. Në vitet pasuese, gjenetistët zbuluan edhe disa lloje të tjera të diabetit fosfat me etiologji të ndryshme, transmetim trashëgues dhe tablo klinike. Sidoqoftë, të gjitha këto kanë veçori të përbashkëta - ato janë shkaktuar nga përthithja e dëmtuar e fosforit në veshkat, karakterizohen nga simptoma të ngjashme me rakitet dhe janë disi rezistente ndaj përdorimit të dozave të zakonshme të vitaminës D. Deri më sot, janë identifikuar format familjare të dios fosfatit, transmetimi i të cilave është i lidhur me kromozomin X ( si mbizotërues ashtu edhe recesiv), autosomal dominues dhe autosomal recesiv. Prevalenca e varieteteve më të zakonshme të kësaj gjendje është 1:20 000 (formë mbizotëruese e lidhur me X), llojet e tjera janë shumë më pak të zakonshme.

Shkaqet dhe klasifikimi i diabetit fosfat

Megjithë heterogjenitetin e theksuar gjenetik të diabetit fosfat, shkaqet e menjëhershme të hipofosfatemisë në forma të ndryshme të sëmundjes janë të njëjta - një shkelje e përthithjes së kundërt (reabsorbimit) të fosfateve në tubulat e konvuluara të veshkave. Kjo ju lejon t’ia atribuoni këtë gjendje tubulopative ose patologjive të sistemit urinar, megjithatë, kur ndodh, vuan të gjithë trupin dhe veçanërisht sistemin muskulor. Për më tepër, disa forma të diabetit fosfat shoqërohen me thithje të dëmtuar të kalciumit në zorrët dhe veshkat, zhvillimin e urolithiasis, aktivitetin jonormal të gjëndrave paratiroide. Ekziston një lidhje e qartë midis llojeve gjenetike dhe klinike të sëmundjes, e cila na lejon të ndërtojmë një klasifikim të qartë, të pranuar përgjithësisht, që përfshin 5 forma të patologjisë.

Diabeti fosfat dominues i lidhur me X - është varianti më i zakonshëm i kësaj patologjie, për shkak të mutacionit të gjenit PHEX. Kodifikon një enzimë të quajtur endopeptidaza, e cila kontrollon veprimtarinë e kanaleve jonike të veshkave dhe zorrëve të vogla. Si rezultat i një defekti gjenetik, enzima e përftuar nuk është në gjendje të kryejë funksionet e saj, prandaj, transporti aktiv i joneve fosfat përmes membranës qelizore në organet e mësipërme është ngadalësuar ngadalë. Kjo çon në një rritje të humbjes së joneve të fosfatit në urinë dhe vështirësisë së përthithjes së tyre në traktin gastrointestinal, për shkak të së cilës hipofosfatemia zhvillohet në gjak, dhe ndryshime të ngjashme me rakitjet ndodhin në indet e eshtrave për shkak të mungesës së përbërësve minerale.

Diabeti i fosfatit recesiv i lidhur me X - ndryshe nga versioni i mëparshëm, prek vetëm burrat, ndërsa gratë mund të veprojnë vetëm si bartëse të gjenit patologjik. Shkaku i kësaj forme të sëmundjes është një mutacion i gjenit CLCN5, i cili kodon një sekuencë të kanalit jon proteinik-klor. Si rezultat i një defekti gjenetik, transporti i të gjitha joneve (përfshirë fosfatet) përmes membranave të qelizave epiteliale nefron është i mërzitur, për shkak të së cilës zhvillohet diabeti fosfat.

Diabeti fosfat mbizotërues autosomal - një formë e sëmundjes e shkaktuar nga një mutacion i gjenit FGF23 i vendosur në kromozomin e 12-të. Produkti i shprehjes së tij është një proteinë që gabimisht quhet faktori i rritjes fibroblast-23, megjithëse sekretohet kryesisht nga osteoblastet dhe përshpejton sekretimin e joneve fosfat në urinë. Diabeti i fosfatit zhvillohet me mutacione FGF23, si rezultat i të cilit proteina që prodhon bëhet rezistente ndaj veprimit të proteazave të gjakut, për shkak të së cilës grumbullohet dhe, në përputhje me rrethanat, efekti intensifikohet me zhvillimin e hipofosfatemisë. Ky lloj i sëmundjes konsiderohet një formë relativisht e butë e diabetit fosfat.

Diabeti fosfat recesiv autosomal Shtë një lloj patologjie mjaft i rrallë i shkaktuar nga mutacionet në gjenin DMP1 që ndodhet në kromozomin e 4-të. Geni kodon një fosfoproteinë të dentinës me matricë acidike, e formuar kryesisht në dentin dhe indin kockor, ku rregullon zhvillimin e tyre. Patogjeneza e diabetit fosfat në këtë variant gjenetik nuk është studiuar plotësisht.

Diabeti fosfat recesiv autosomal me hiperkalciuria - gjithashtu një variant i rrallë i kësaj sëmundje, i shkaktuar nga një mutacion i gjenit SLC34A3 i vendosur në kromozomin e 9-të. Kodifikon sekuencën e kanalit të varur nga natriumi i joneve fosfat në veshkat dhe, me një defekt në strukturë, çon në një rritje të sekretimit të kalciumit dhe fosforit në urinë me një rënie të njëkohshme të plazmës.

Ekzistojnë gjithashtu forma të diabetit fosfat, të shoqëruar nga hiperparatiroidizmi, urolithiasis dhe çrregullime të tjera. Disa lloje të kësaj sëmundje shoqërohen me gjenet si ENPP1, SLC34A1 dhe disa të tjera. Një studim i të gjitha shkaqeve të mundshme të dios fosfatit është ende në vazhdim.

Simptomat e diabetit fosfat

Manifestimet e diabetit fosfat për shkak të heterogjenitetit gjenetik të kësaj sëmundje karakterizohen nga një gamë mjaft e gjerë e ashpërsisë - nga një kurs pothuajse asimptomatik deri në çrregullime të dukshme të rënda. Disa raste të patologjisë (për shembull, për shkak të mutacioneve në gjenin FGF23) mund të manifestohen vetëm nga hipofosfatemia dhe një rritje e nivelit të fosforit në urinë, ndërsa nuk ka simptoma klinike. Sidoqoftë, më shpesh, diabeti fosfat çon në një pamje të rakitave tipike dhe zhvillohet kryesisht në fëmijëri - 1-2 vjet, menjëherë pasi fëmija fillon të ecë.

Hipotensioni i muskujve qysh në foshnjëri mund të jetë një nga manifestimet e para të diabetit fosfat, por nuk vërehet në të gjitha rastet. Më shpesh, zhvillimi i sëmundjes fillon me një deformim në formë O të këmbëve, i cili mund të çojë në ecje të dëmtuar. Me rrjedhën e mëtutjeshme të diabetit fosfat, mund të ndodhin shenja të tjera klinike të rakitave - ngadalësimi i rritjes dhe zhvillimi fizik, formimi i dëmtuar i dhëmbit (veçanërisht me një formë autosomale recesive të sëmundjes), alopecia. Frakturat patologjike, shfaqja e rakitave "rruzare", një trashje e metafizave të eshtrave të gjymtyrëve janë karakteristike. Gjithashtu, me diabet fosfat, dhimbje në shpinë (zakonisht me natyrë neurologjike) dhe kocka mund të vërehen, në raste të rralla, për shkak të dhimbjes në këmbë, fëmija privohet nga mundësia për të ecur. Disordersrregullimet e zhvillimit intelektual në këtë sëmundje, si rregull, nuk vërehen.

Diagnoza e diabetit fosfat

Një nga metodat më të hershme për diagnostikimin e diabetit fosfat është një ekzaminim i përgjithshëm i një fëmije të sëmurë dhe një studim i reagimit të sëmundjes ndaj përdorimit të dozave të zakonshme të vitaminës D. Si rregull, me këtë patologji ekziston një pamje klinike e rakitave me rezistencë ndaj përdorimit të ilaçeve tradicionale të kësaj vitamine (vaj peshku, zgjidhje vaji) . Për një përcaktim më të saktë të diabetit fosfat duke përdorur metoda të studimeve biokimike të gjakut dhe urinës, studime me rreze x, analiza gjenetike molekulare. Një manifestim i vazhdueshëm i kësaj sëmundje është hipofosfatemia ose një rënie në nivelin e joneve fosfat në plazmën e gjakut, e cila përcaktohet si pjesë e një analize biokimike. Në të njëjtën kohë, niveli i kalciumit mund të jetë normal ose madje edhe të rritet, megjithatë, disa forma të diabetit fosfat (për shkak të mutacioneve në gjenin SLC34A3) karakterizohen gjithashtu nga hipokalcemia. Gjithashtu, me diabetin fosfat, mund të ndodhë një rritje në nivelin e fosfatazës alkaline dhe nganjëherë një rritje në nivelin e hormoneve paratiroide. Një test biokimik i urinës zbulon një sekretim të lartë të fosforit (hiperfosfaturia) dhe, në disa raste, hiperkalciuri.

Studimet radiologjike të diabetit fosfat përcaktojnë shenjat klasike të rakitave - deformimi i eshtrave të këmbëve, gjunjëve dhe ijet, prania e osteoporozës (në disa raste, mund të ndodhë osteoskleroza lokale) dhe osteomalacia. Struktura e eshtrave është ndryshuar - shtresa kortikale trashet, modeli trabecular bëhet më i trashë, diafiza zgjerohet. Shpesh, mosha e rrezeve të kockave me diabet fosfat është dukshëm prapa faktit, gjë që tregon për një vonesë në zhvillimin e skeletit. Gjenetika moderne ju lejon të diagnostikoni pothuajse të gjitha llojet e kësaj sëmundje, si rregull, përdoret metoda e sekuencimit të drejtpërdrejtë të gjeneve të lidhura me patologjinë. Në disa raste, një histori gjenetike e pacientit mund të tregojë natyrën gjenetike të diabetit fosfat.

Trajtimi i diabetit fosfat

Diabeti i fosfatit trajtohet me një kombinim të terapisë me vitamina, teknika ortopedike dhe nganjëherë kirurgjikale. Përkundër emrit tjetër për këtë patologji (rakitave rezistente ndaj vitaminës D), kjo vitaminë përdoret në mënyrë aktive në trajtimin e kësaj gjendje, por dozat duhet të rriten ndjeshëm. Përveç kësaj, pacientët me diabet fosfat janë të përshkruar me përgatitje të kalciumit dhe fosforit, vitaminave A, E dhe grupit B. importantshtë e rëndësishme që terapia me vitamina të tretshme në yndyrë (veçanërisht D dhe A) të bëhet ekskluzivisht nën mbikëqyrjen e një mjeku dhe me respektimin e dozave për të parandaluar reagime të padëshiruara anësore dhe komplikime. Për të monitoruar efektivitetin e terapisë dhe korrektësinë e dozës së përshkruar të barit, kryhet një matje e rregullt e nivelit të fosfatit dhe kalciumit në urinë. Në format veçanërisht të rënda të diabetit fosfat, përdorimi i vitaminës D mund të tregohet për gjithë jetën.

Në diagnozën e hershme të kësaj sëmundje, trajtimi i saj përfshin domosdoshmërisht parandalimin e çrregullimeve skeletore nga teknikat ortopedike të pranuara përgjithësisht - veshja e një fashë për shpinë. Me një zbulim të mëvonshëm të diabetit fosfat me deformime të rënda skeletore, mund të tregohet korrigjimi kirurgjikal. Format asimptomatike të kësaj sëmundje, të manifestuara vetëm nga hipofosfatemia dhe hiperfosfaturia, sipas shumicës së ekspertëve, nuk kanë nevojë për trajtim intensiv. Sidoqoftë, kërkohet monitorim i kujdesshëm i gjendjes së skeletit, sistemit të muskujve dhe veshkave (parandalimi i urolithiasis), i cili kryhet përmes ekzaminimeve të rregullta mjekësore nga një endokrinolog.

Parashikimi dhe parandalimi i diabetit fosfat

Prognoza e diabetit fosfat mund të jetë e ndryshme dhe varet nga shumë faktorë - lloji i sëmundjes, ashpërsia e simptomave, mosha e përcaktimit të patologjisë dhe fillimi i trajtimit të saktë. Më shpesh, prognoza është e favorshme, por nevoja e përjetshme për përdorimin e vitaminës D, përgatitjeve të kalciumit dhe fosforit mund të vazhdojë. Deformimet e shënuara skeletore si rezultat i diagnozës së vonë ose trajtimit të pahijshëm të dioksidit fosfat mund të dëmtojnë cilësinë e jetës së pacientit. Parandalimi i kësaj sëmundje trashëgimore është i mundur vetëm në formën e këshillimit mjekësor dhe gjenetik të prindërve para konceptimit të një fëmije, për disa forma janë zhvilluar metoda të diagnozës prenatale.

Shkaqet dhe llojet e diabetit fosfat

Përshkrimet e para të sëmundjes u shfaqën në shekullin e 20-të. Pacienti ishte regjistruar në variantin më të zakonshëm të rakitave hipofosfatemik dhe roli i trashëgimisë në shfaqjen e tij u vërtetua. Më vonë, u identifikuan edhe llojet e tjera të diabetit fosfat, duke pasur si karakteristika të përbashkëta ashtu edhe shkaqet e tyre, llojin e trashëgimisë dhe veçoritë e kursit. Më poshtë kemi të bëjmë me ato kryesore.

Raketat hipofosfatemike të lidhura me X. Kjo është një nga sëmundjet më të zakonshme të ngjashme me rakitjet, frekuenca e saj është 1: 20,000 e popullatës së fëmijëve. Shkaku i kësaj patologjie konsiderohet të jetë një mutacion në gjenin PHEX që kodon veprimtarinë e enzimës së endopeptidazës të përfshirë në aktivizimin dhe degradimin e hormoneve të ndryshme peptide. Në këtë rast, ndodh një mungesë e proteinave, duke transportuar komponime fosfori në tubulat e nefronit (njësia strukturore e veshkave) dhe zorrët, gjë që çon në humbjen e joneve të fosforit në urinë dhe thithjen e dëmtuar në traktin tretës. Kështu, metabolizmi fosfor-kalcium është ndërprerë në trup, dhe simptoma të ndryshme patologjike të shoqëruara me këtë ndodhin. Kursi i sëmundjes rëndohet nga metabolizmi i dëmtuar i vitaminës D në hepatocitet (qelizat e mëlçisë) dhe sekretimi i tepërt nga gjëndrat paratiroide të hormonit paratiroide.
Raketë hipofosfatemike autosomale dominuese. Kjo formë e sëmundjes është më pak e zakonshme se ajo e mëparshmja dhe ka një kurs më pak të rëndë. Ajo shoqërohet me një mutacion të gjenit FGF-23, karotipizuar në kromozomin 12. Ky gjen është një faktor qarkullues që sintetizohet nga osteocitet (qelizat kockore) në mënyrë që të pengojë reabsorbimin e veshkave (përthithjen nga urina) të fosfateve. Me një rritje të aktivitetit të tij në gjak, vërehet hipofosfatemia.
Rakorda hipofosfatemike autosomale recesive. Kjo variant i diabetit fosfat është për shkak të një mutacioni në gjenin DMP1, i cili është përgjegjës për sintezën e një proteine specifike kockore që është e përfshirë në rregullimin e përhapjes së osteoblasteve të padiferencuar (qelizat e papjekura të kockave). Gjithashtu rrit humbjen e fosforit në urinë në një përqendrim normal të hormonit paratiroide dhe kalcitriolit.
Rakorda të trashëguara hipofosfatemike me hiperkalciuria. Kjo është një patologji mjaft e rrallë për shkak të një mutacioni të gjenit SLC34A3, i cili kodon veprimtarinë e transportuesve të fosfatit të natriumit, të cilat sigurojnë transport transmembranal të substancave në tubulat renale dhe homeostazën e fosfatit. Karakterizohet nga humbja e fosforit dhe kalciumit në urinë, një rritje në aktivitetin e kalcitriolit dhe zhvillimi i rakitave.

Kursi klinik i diabetit fosfat është polimorfik. Sëmundja zakonisht bën debutimin e saj në fëmijërinë e hershme, por mund të shfaqet më vonë - në 7-9 vjet. Për më tepër, ashpërsia e simptomave patologjike gjithashtu mund të jetë e ndryshme. Në disa raste, sëmundja ka një kurs asimptomatik dhe manifestohet me ndryshime të buta në metabolizmin fosfor-kalcium. Sidoqoftë, më shpesh rakitët hipofosfatemikë kanë një pamje të theksuar klinike:

prapambetje e zhvillimit fizik dhe ritmeve të rritjes,
deformime skeletore (deformim varus i ekstremiteteve të poshtme, "raketë" në brinjë, trashje të kockave tubulare distale të parakrahit, deformim të kafkës),
ndryshimi në veshjen e foshnjës (i ngjan rosës)
shkelje e formimit të dhëmbëve,
fraktura patologjike,
dhimbje kockash, etj.

Hipotensioni muskulor, karakteristik i rakitave të vërteta, zakonisht mungon në diabetin fosfat.

Zhvillimi intelektual në këtë sëmundje nuk vuan.

Diagnostics

Diagnoza e diabetit fosfat tek fëmijët bazohet në një tablo tipike klinike, të dhëna nga një ekzaminim fizik dhe ekzaminim. Diagnoza konfirmohet nga rezultatet e studimeve laboratorike dhe instrumentale:

ndryshime në testin e gjakut (hipofosfatemi, rritje të fosfatazës alkaline, nivele normale ose të ngritura të hormonit paratiroide dhe kalcitoninë) dhe urinës (hiperfosfaturia, ulur reabsorbimin e fosfatit në tubulat renale, rritjen e sekretimit të kalciumit vetëm me rakitat hipofosfatemik me kalçurinë),
Të dhëna me rreze X (shenjat e osteoporozës sistemike, deformimet e kockave, ndryshimet në strukturën e kockave, osteomalacia).

Ndonjëherë në fillimin e sëmundjes, pacientë të tillë diagnostikohen me rakit dhe ilaçet përshkruhen me vitaminë D, terapi e tillë nuk jep rezultate dhe jep arsye për të dyshuar në diabetin fosfat në një fëmijë. Nëse është e nevojshme, në raste të tilla, një studim gjenetik molekular mund të caktohet për të identifikuar defektet gjenetike.

Kombinimi i hipofosfatemisë dhe rakitave të gjymtyrëve vërehet edhe në disa gjendje të tjera patologjike me të cilat duhet të bëhet diagnoza diferenciale:

sëmundje të veshkave (acidozë tubulare renale, sëmundje kronike në veshka) dhe mëlçisë (cirrozë),
patologji endokrine (hiperfunksioni i gjëndrave paratiroide),
malabsorbimi në kolit ulcerativ, enteropatia celiake,
mungesa ushqimore (ushqimore) e vitaminës D dhe fosforit,
duke marrë ilaçe të caktuara.

Trajtimi gjithëpërfshirës i rakitave hipofosfatemik duhet të fillojë në fazat e hershme të sëmundjes. Para së gjithash, ka për qëllim korrigjimin e çrregullimeve metabolike dhe parandalimin e deformimeve të kockave. Kur është përshkruar, merret parasysh veprimtaria e procesit dhe toleranca individuale e ilaçeve.

Baza e efektit terapeutik është terapia afatgjatë me doza të larta të vitaminës D. isshtë e përshkruar:

me rakitje aktive në indet e eshtrave,
humbja e komponimeve të fosforit në urinë,
nivele të rritura të fosfatazës alkaline në gjak,
në fazën e përgatitjes për operacion për të korrigjuar deformimet skeletore.

Dozat fillestare të vitaminës D janë 10,000-20000 IU në ditë. Rritja e mëtutjeshme e tyre kryhet nën kontrollin e treguesve të metabolizmit fosfor-kalcium në gjak. Dozat maksimale ditore mund të jenë shumë të larta dhe ndonjëherë të arrijnë 250,000-300,000 IU.

Në prani të intolerancës individuale ndaj vitaminës D, si dhe hiperkalciurisë së rëndë, caktimi i një trajtimi të tillë konsiderohet i papërshtatshëm.

Përveç vitaminës D, pacientëve të tillë rekomandohet të marrin:

përgatitjet e fosforit dhe kalciumit,
përzierje e citrateve (brenda 6 muajve për të përmirësuar thithjen e këtyre elementëve gjurmë),
hormoni i rritjes.

Gjatë një periudhe të aktivitetit të lartë të procesit, pacientët këshillohen që të pushojnë në shtrat, pasi të arrijnë faljen - masazh terapeutik, aktivitetin fizik të dozuar dhe trajtimin në banjë.

Kriteret për efektivitetin e terapisë konservatore janë:

mirëqenia e përgjithshme,
nxitimi i rritjes,
normalizimi i metabolizmit të fosforit në trup,
dinamikë pozitive radiologjike (rivendosja e strukturës normale të kockave).

Në prani të deformimeve të theksuara të kockave në sfondin e faljes së vazhdueshme klinike dhe laboratorike, kryhet korrigjimi kirurgjik i tyre. Metodat e mëposhtme mund të përdoren për këtë:

osteotomia (diseksioni) i kockave tubulare të gjata me korrigjimin e boshtit të gjymtyrëve,
imobilizimi i gjymtyrëve nga aparatet e hutimit dhe kompresimit të Ilizarov.

Operacione të tilla duhet të kryhen vetëm pas një terapie konservative të zgjatur dhe një ekzaminim të plotë.

Me cilin mjek të kontaktoni

Nëse dyshohet diabeti i fosfatit, është e nevojshme të konsultoheni me një pediatër, i cili, pas një ekzaminimi fillestar, do t'i referohet fëmijës për t'u konsultuar me një endokrinolog, ortoped dhe nfrolog. Trajtimi përfshin një masazhues, fizioterapist, specialist në terapi ushtrimore dhe ushqim terapeutik. Nëse është e nevojshme, trajtimi kryhet nga një kirurg ortopedik.