Diabeti insipidus: simptoma, trajtim, shkaqe, shenja

Diabeti insipidus është një sëmundje e karakterizuar nga poliuria e rëndë për shkak të paaftësisë së veshkave për të përqendruar urinën për shkak të një mangësie ose veprimi të dëmtuar të ADH.

Një ulje në sekretimin ose veprimin e ADH shoqërohet me humbje të rritur të lëngut (ND), që është arsyeja për manifestimet kryesore të sëmundjes.

Diabeti insipidus (ND) është një gjendje patologjike në të cilën humbet një sasi e madhe e urinës së holluar dhe hipotonike.

Shkaqet e diabetit insipidus

Vendi i parë tek të rriturit u takon dëmtimeve kraniocerebrale dhe ndërhyrjeve neurokirurgjikale, ndërsa në fëmijëri mbizotërojnë tumoret e CNS (kranofaringngioma, germinoma, glioma, adenoma e hipofizës). Shkaqe të tjera mund të jenë metastazat e neoplazmave malinje, lezionet vaskulare (sulmet në zemër, hemoragjitë, aneurizmat), lezione infiltrative (histiocitoza, tuberkulozi, sarkoideoza), sëmundjet infektive (toksoplazmoza, infeksioni i citomegalovirusit, meningjiti, encefaliti). Një lezione autoimune e neurohipofizës në formën e infundibulohypofizitit limfocitik është e rrallë.

Rreth 5% e pacientëve kanë një formë familjare të diabetit neurogjenik insipidus me trashëgimi autosomale mbizotëruese. Kjo sëmundje është shkaktuar nga një mutacion i gjenit pararendës të vazopresinës, prepropresofizinës, që ndodhet në kromozomin e 20-të.

Diabeti qendror i insipidusit më parë konsiderohej si një komponent thelbësor i sindromës DIDMOAD, ose sindromi i Tungsten. Sipas të dhënave moderne, kjo sëmundje gjenetike jashtëzakonisht e rrallë ndodh për shkak të një mutacioni të gjenit WFS1 në kromozomin e 4-të që kodon tungstaminën e proteinave transmembrane, e cila është e përfshirë në transportin e joneve të kalciumit në rrjetin endoplazmatik të neuroneve dhe β-qelizave të ishujve pankreatik. Simptomat kryesore janë diabeti i varur nga insulina dhe ulja progresive e shikimit. Dëmtimi i sistemit nervor qendror, përfshirë diabetin insipidus, zhvillohet në një datë të mëvonshme (20-30 vjet) dhe jo në të gjithë pacientët.

Humbja e rajonit hipotalamik-hipofizor me zhvillimin e diabetit insipidus nganjëherë mund të vërehet me sëmundje të rralla gjenetike si sindroma Lawrence-Moon-Barde-Beadle (shtat i shkurtër, mbipesha, pazhvillimi mendor, degjenerimi i pigmentit retinal, polydactyly, hipogonadizmi dhe anomalitë urogjenitale) Faktori i transkriptimit Hesxl.

Diabeti Gestagenic insipidus manifestohet gjatë shtatëzënësisë. Në këtë rast, placenta rrit prishjen e ADH, duke prodhuar enzimën e cisteinës aminopeptidazën, e cila është krijuar për të shkatërruar oksitocinën, por gjithashtu shkatërron vazopressinën.

Diabeti naftogjenik insipidus në formën e tij të zgjeruar është shumë më pak i zakonshëm hipotalamik-hipofizë. Insipidus kongjenital i nefrogjenit kongjenital është një sëmundje e rrallë gjenetike e shkaktuar nga pandjeshmëria ndaj ADH. Forma recesive e lidhur me X, e cila është shkaktuar nga mutacionet e gjenit të receptorit të vazopresinës tip 2, është e izoluar, dhe mutacionet autosomale recesive dhe autosomale mbizotëruese të gjenit aquaporin-2 (kanali transmembranor i ujit të membranës apikale të koleksionit të qelizave epiteliale) janë edhe më të rralla.

Insipidus i fituar me diabet nefrogjenik manifestohet shumë më shpesh sesa kongjenitale, por karakterizohet nga një pamje klinike më pak e gjallë dhe kthyeshmëri e çrregullimeve. Shkaku më shpesh se të tjerët janë përgatitjet e litiumit, të cilat mund të prishin transmetimin e sinjalit ndërqelizor nga receptorët e vazopresinës. Gentamicin, metacyclin, izophosphamide, colchicine, tolazamide vinblastine, phenytoin, norepinephrine (norepinephrine), diuretikët e lakut dhe osmotik kanë një efekt të ngjashëm me përdorim të zgjatur dhe masiv. Elementet e diabetit nefrogjenik mund të vërehen në çrregullimet e elektrolitit (hipokalemia, hiperkalcemia), sëmundjet e veshkave (pyelonephritis, nefrit tubulo-intersticial, polycistik, uropatia postobstruktive), amyloidosis, myeloma, anemia qelizore dhe sarkoidoza.

Patogjeneza e diabetit insipidus

Sekretimi i vazopresinës rregullohet nga osmoreceptorët e hipotalamusit anterior, të cilët i përgjigjen luhatjeve osmolaliteti prej më pak se 1% të origjinalit. Humbja natyrale e lëngjeve (urina dhe djersitja, frymëmarrja) çojnë në një rritje graduale të osmolalitetit të plazmës së gjakut. Me rritjen e saj në 282-228 mmm / kg, sekretimi i vazopressinës fillon të rritet. Në të kundërt, marrja e tepërt e lëngjeve dhe një ulje e osmolalitetit të plazmës pengojnë sekretimin e ADH, gjë që çon në një rënie të mprehtë të reabsorbimit të ujit dhe një rritje të daljes së urinës.

Diabeti qendror (neurohipofizial) insipidus

Në ND qendrore, poluria hipotonike vërehet si rezultat i mangësisë absolute ose relative të sekretimit të ADH, megjithë stimulimin adekuat të sekretimit dhe përgjigjen normale të veshkave ndaj ADH. ND qendrore është e ndarë në nëntipe.

Në varësi të shkallës së mungesës së ADH:

• ND e plotë qendrore karakterizohet nga një paaftësi e plotë për të sintetizuar ose sekretuar ADH,
• ND qendrore jo e plotë karakterizohet nga sintezë ose sekretim i pamjaftueshëm i ADH.

Në varësi të trashëgimisë:

• ND qendrore familjare është një patologji e rrallë, e trashëguar nga një tip autosomal dominues me modele të ndryshme të rrjedhës dhe zhvillohet në fëmijëri, shumica e defekteve gjenetike shoqërohen me një modifikim të strukturës së molekulës së neurofizinës, e cila me siguri prish transportin ndërqelizor të prohormonit, dmth.
• ND qendrore e fituar lind për shkak të një numri arsyesh.

Shkaqet e diabetit qendror insipidus

ND fillore (jo e fituar)

ND sekondare (e fituar)

Diabeti nefrogjenik insipidus

Karakterizohet nga polururi konstante hipotonike, përkundër një niveli adekuat të ADH, dhe administrimi i ADH ekzogjene nuk ndikon as në vëllimin e sekretuar të urinës, as në osmolaritetin e tij. ND-nefrogjenike ndahet në nëntipe.

Në varësi të shkallës së mangësisë ADH.

• ND e plotë nefrogjenike karakterizohet nga një paaftësi e plotë për t'iu përgjigjur vazopressinës edhe në doza farmakologjike.
• ND nefrogjenike jo e plotë është e karakterizuar nga aftësia për t'iu përgjigjur dozave farmakologjike të përgatitjeve të vazopresinës.

Në varësi të trashëgimisë.

• ND nefrogjenike e trashëguar ndodh për shkak të mutacioneve në dy zona të ndryshme. Në 90% të rasteve, mutacioni shkakton një shkelje të funksionit të vazopressin V₂receptori i tubulës renale. Metoda e trashëgimisë, X-e lidhur, recesive, një bartëse e mutacionit heterozigus femër mund të ketë simptoma të buta të metabolizmit të ujit të dëmtuar me nokturinë, noktidipsinë dhe gravitetin specifik subnormal të urinës. Në 10% të familjeve me ND të trashëgueshme, një mutacion zbulohet në gjenin aquaporin-2 të vendosur në kromozomin 12, rajoni q13. Trashëgimia me këtë mutacion mund të jetë autosomal recesiv ose mbizotërues.
• ND e përvetësuar ndodh më shpesh për shkak të hiperkalemisë ose hiperkalcemisë. Në të dyja rastet, aktiviteti i aquaporin-2 në veshka është shtypur. Litiumi ka një efekt të ngjashëm. Dështimi akut i veshkave dhe pengimi i traktit urinar mund të komplikohen nga zhvillimi i ND nefrogjenik.

Arsyet e ND-së të fituar Neftogjenike

Polidipsia primare

Me polidipsinë parësore fillimisht është rritur marrja e lëngjeve, e cila mund të quhet "abuzim" i lëngut, i cili tashmë shoqërohet sekretisht nga poliuria dhe një ulje e osmolalitetit të gjakut. Polidipsia primare ndahet në dy lloje.

• DDsosogenic ND, në të cilën pragu osmotik për stimulimin e sekretimit ADH mbahet në një nivel normal, ndërsa zhvillohet një prag osmotik jashtëzakonisht i ulët për aktivizimin e etjes. Kjo shkelje çon në polidipsi hipotonike të vazhdueshme, pasi osmolariteti i serumit mbahet nën pragun për stimulimin e sekretimit të ADH.
• Polidipsia psikogjenike, në të cilën ekziston një konsum paroksizmal i rritur i ujit, i cili provokon faktorë psikologjikë ose sëmundje mendore. Për dallim nga ND dipsogenic, në këto raste nuk ka ulje në pragun osmotik për të stimuluar etjen.

Simptomat dhe shenjat e diabetit insipidus

Siç u përmend, simptomat kryesore të diabetit insipidus janë etja, poliuria dhe polidipsia (pavarësisht nga koha e ditës). Pacientët shpesh preferojnë të pinë ujë të ftohtë ose pije të ftohtë. Etja e natës dhe poliuria shqetësojnë gjumin, dhe performanca mendore dhe aktiviteti mendor ulen. Përdorimi i vazhdueshëm i një sasie të madhe të lëngshme gradualisht çon në distestimin e stomakut dhe uljen e sekretimit të gjëndrave të tij, dëmtim të lëvizshmërisë gastrointestinale.

Mosha e fillimit të insipidusit të fituar nga diabeti mund të jetë çdo, ndërsa në format e tij kongjenitale ka modele të caktuara.

Diagnoza e diabetit insipidus

Përcaktimi i shkakut të poliurisë shpesh nuk shkakton ndonjë problem të veçantë, por ndonjëherë është një detyrë e vështirë. Kështu, zbulimi i diabetit në një pacient me poliuri tregon qartë shkakun e tij. Prania e një sëmundjeje mendore në një pacient në ndërthurje me poliurinë hipotonike sugjeron polidipsinë parësore (psikogjenike). Nga ana tjetër, poliuria hipotonike në sfondin e osmolaritetit në rritje të plazmës dhe natriumit të lartë të serumit përjashton diagnozën e polidipsisë parësore. Kur poliuria shfaqet pas operacionit ose traumës në rajonin hipotalamik-hipofizë, diagnoza e ND qendrore është pothuajse e qartë. Në raste jo të dukshme, testet speciale janë të dëshirueshme.

Pas operacionit në rajonin hipotalamik-hipofizë ose dëmtimin e tij, shkelja e ekuilibrit të ujit zakonisht ndodh në tre faza.

• Faza e parë e ND kalimtare shoqërohet me shokun axonal dhe paaftësinë e qelizave nervore për të formuar një potencial veprimi. Ajo manifestohet në 24 orët e para pas një dëmtimi dhe zgjidhet brenda pak ditësh.
• Faza e dytë manifestohet me sindromën e hipersekretimit ADH, ndodh 5-7 ditë pas dëmtimit dhe shoqërohet me lëshimin e ADH nga qelizat nervore që sintetizojnë ADH që shkatërrohen për shkak të traumës (shqetësimi trofik, hemoragjia).
• Faza e tretë është zhvillimi i ND qendrore, kur më shumë se 90% e qelizave që prodhojnë ADH shkatërrohen nga trauma.

Natyrisht, dinamika e përshkruar trefazore nuk është vërejtur në të gjithë pacientët - në disa pacientë vetëm faza e parë mund të zhvillohet, në të tjerët - e para dhe e dyta, dhe në disa pacientë, dëmtimi i trurit përfundon me një ND qendrore.

Parimi i diagnozës së ND qendrore është reduktuar në përjashtimin e të gjitha shkaqeve të tjera të mundshme të ND. Në veçanti, një ulje në vëllimin e urinës të marrë me vazopresinë nuk konfirmon diagnozën e ND-së qendrore, pasi një reagim i tillë ndodh në polidipsi primare, tek pacientët pas operacionit në tru, dhe në pacientët me ekuilibër pozitiv të ujit, në rastin e fundit, mbajtja e ujit mund edhe dehje uji. Një kombinim specifik diagnostik për ND qendrore është një kombinim i poliurisë hipotonike kundër osmolaritetit normal ose pak të ngritur të gjakut dhe një niveli shumë të ulët të ADH në gjak. Për dallim nga polidipsia primare, në të cilën nuk ka asnjëherë rritje të osmolaritetit të gjakut, dhe nganjëherë edhe zvogëlohet.

Testi i kufizimit të ujit

Gjatë provës me kufizim të ujit, konsumi i jo vetëm ujit, por edhe i çdo lëngu tjetër përjashtohet të shkaktojë dehidrim të trupit dhe në këtë mënyrë të formojë një stimul mjaft të fuqishëm për stimulimin maksimal të ADH. Kohëzgjatja e kufizimit të marrjes së lëngjeve varet nga shkalla e humbjes së lëngjeve nga trupi, dhe zakonisht testi zgjat nga 4 deri në 18 orë. Këshillohet që testimi të bëhet në një dhomë në të cilën nuk ka burim uji. Para fillimit të testit, pacienti duhet të urinojë, pas së cilës duhet të peshohet. Nga ky moment, pesha e trupit të pacientit monitorohet çdo orë, regjistrohet vëllimi i sekretimit të urinës dhe osmolariteti i urinës përcaktohet çdo orë. Testi përfundon në rastet e mëposhtme:

• humbja e peshës arriti në 3%,
• pacienti tregoi shenja paqëndrueshmërie në funksionimin e sistemit kardiovaskular,
• stabilizohet osmolariteti i urinës (luhatja e osmolaritetit në tre pjesë të njëpasnjëshme të urinës nuk i kalon 30 mOsm / kg),
• hipernatremia e zhvilluar (më shumë se 145 mmol / l).

Sapo osmolariteti është stabilizuar ose pacienti ka humbur më shumë se 2% të peshës trupore, bëhen testet e mëposhtme të gjakut:

• përmbajtja e natriumit
• osmolariteti
• përqendrimi i vazopresinës.

Pas kësaj, pacienti injektohet me argininë-vazopressiner (5 njësi) ose desmopressin (1 mg) nënlëkurës, dhe osmolariteti i urinës dhe vëllimi i tij ekzaminohen 30, 60 dhe 120 minuta pas injektimit. Vlera më e lartë e osmolaritetit (kulmin) përdoret për të vlerësuar përgjigjen ndaj administrimit të arginines-vazopressinar. Për kompletimin e ekzaminimit, një studim i osmolaritetit plazmatik është i nevojshëm në fillim të testit, pastaj përpara administrimit të arginine-vazopressinës ose desmopressinës dhe pas administrimit të barit.

Në pacientët me poliuri të rëndë (më shumë se 10 l / ditë), këshillohet të filloni provën në stomak bosh në mëngjes, dhe ajo kryhet nën një monitorim të ngushtë të gjendjes së pacientit nga stafi mjekësor. Nëse poliuria është e moderuar, atëherë testi mund të fillohet nga 22 orë, pasi kufizimi i lëngut për 12-18 orë mund të jetë i nevojshëm.

Para testit, nëse është e mundur, ilaçet që ndikojnë në sintezën dhe sekretimin e ADH duhet të ndërpriten. Pijet me kafeinë, si dhe alkooli dhe pirja e duhanit, anulohen të paktën 24 orë para testit. Gjatë testit, është e nevojshme të monitorohet me kujdes pacienti, veçanërisht manifestimi i simptomave që mund të stimulojnë sekretimin e vazopresinës në një sfond të osmolaritetit normal (për shembull, nauze, hipotension arterial ose reagime vazovagale).

Të shëndetshëm. Në njerëzit e shëndetshëm, kufizimi i ujit maksimalizon sekretimin e ADH dhe shkakton përqendrim maksimal të urinës. Si rezultat, futja e ADH shtesë ose analogeve të saj nuk do të çojë në një rritje të osmolaritetit të më shumë se 10% në urinën tashmë të përqendruar.

Polidipsia primare. Kur osmolariteti i urinës nuk rritet në një nivel më të lartë se osmolariteti i gjakut, polidipsia primare përjashtohet, përveç nëse marrja e lëngut e fshehur nga pacienti gjatë provës është përjashtuar absolutisht. Në këtë rast të fundit, as osmolariteti i gjakut dhe as osmolariteti i urinës nuk rritet siç duhet gjatë testit të kufizimit të ujit.Një tregues tjetër i mosrespektimit të regjimit të provës është mospërputhja midis dinamikës së peshës së trupit dhe humbjes së vëllimit të lëngut nga trupi - përqindja e humbjes së masës së ujit në raport me peshën e trupit të pacientit duhet pak a shumë të korrespondojë me përqindjen e humbjes së peshës së trupit gjatë testit.

ND e plotë. Në të dy ND qendrore dhe nefrogjenike, në rastin e ND të plotë, osmolariteti i urinës nuk tejkalon osmolaritetin e plazmës në fund të provës me kufizim të ujit. Sipas reagimit ndaj administrimit të arginine-vazopressinës ose desmopressinës, këto dy forma të ND mund të diferencohen. Me ND nefrogjenike, një rritje e lehtë e osmolaritetit është e mundur pas administrimit të arginine-vazopressinës ose desmopressinës, por jo më shumë se 10% e arritur në fund të periudhës së dehidrimit. Me ND qendrore, administrimi i argininës-vazopressinës shkakton një rritje të osmolaritetit të urinës për më shumë se 50%.

ND jo e plotë. Në pacientët me ND jo të plotë, si në rastin e ND qendrore ashtu edhe nefrogjenike, osmolariteti i urinës mund të tejkalojë osmolaritetin e gjakut në fund të testit me kufizim të ujit. Në të njëjtën kohë, me ND qendrore, niveli ADH i plazmës është më i ulët se sa pritej me nivelin e vrojtuar të osmolaritetit, ndërsa me ND nefrogjenike ato janë adekuate për njëri-tjetrin.

Infuzion me klorur natriumi hipertonik

Kjo metodë lejon të dalloni ND jo të plotë nga polidipsia primare.

Metoda dhe interpretimi

Gjatë këtij testi provokues, një tretësirë ​​klorur natriumi 3% injektohet në mënyrë intravenoze me një normë prej 0,1 ml / kg në minutë për 1-2 orë. Pastaj përmbajtja e ADH përcaktohet kur niveli i osmolaritetit dhe natriumit plazmatik nuk arrin> 295 mOsm / l dhe 145 mEq / l, përkatësisht.

Në pacientët me ND nefrogjenike ose polidipsi primare, një rritje në ADH në serum në përgjigje të një rritje të osmolaritetit do të jetë normale, dhe në pacientët me ND qendrore, një rritje subnormale në sekretimin e ADH është regjistruar ose mungon krejt.

Trajtimi gjyqësor

Kjo metodë lejon të dalloni një ND jo të plotë qendrore nga një ND e paplotë e nefrogjenike.

Metoda dhe interpretimi

Caktoni një trajtim prove me desmopressin për 2-3 ditë. Ky trajtim eliminon ose zvogëlon manifestimet e ND qendrore dhe nuk ndikon në rrjedhën e ND nefrogjenike. Në polidipsinë parësore, emërimi i një trajtimi provues nuk ndikon në konsumin e ujit, megjithëse ndonjëherë me ND qendrore, pacienti mund të vazhdojë të konsumojë një sasi të shtuar të ujit.
Para së gjithash, duhet të siguroheni që pacienti ka poliuri.

Pacienti abstenon nga marrja e lëngjeve derisa pesha e trupit të ulet për më shumë se 5% të fillimit ose etja të bëhet e padurueshme. Për këtë, në shumicën e rasteve, 8-12 orë janë të mjaftueshme.Në njerëzit e shëndetshëm, në këto kushte, ndodh një ulje graduale e sasisë dhe rritje e përqendrimit dhe dendësisë relative të urinës, ndërsa në pacientët me diabet insipidus, vëllimi i urinës që ekskretohet nuk ndryshon ndjeshëm, dhe osmolaliteti i tij nuk i kalon 300 mushmëri / l Një rritje e osmolalitetit të urinës deri në 750 mosm / l tregon insipidus neurogjenik të diabeteve.

Kur identifikohet insipidus nefrogjenik i insipidusit kërkon një ekzaminim gjithëpërfshirës të gjendjes së veshkave, përjashtimin e shqetësimeve të elektrolitit.

Një koleksion i kujdesshëm i historisë familjare, ekzaminimi i të afërmve të pacientit na lejon të identifikojmë dhe dallojmë format kongjenitale të diabetit insipidus.

Trajtimi i diabetit insipidus

Futje adekuate e ujit

Pacientët me manifestime të buta të ND (diureza ditore nuk tejkalon 4 l) dhe mekanizmi i ruajtur i etjes nuk kanë nevojë të përshkruajnë terapi me ilaçe, mjafton që të mos kufizoni marrjen e lëngjeve.

ND Qendrore. Përcaktoni një analog të vazopresinës - desmopressin.

Vepron kryesisht në V₂-receptorët në veshkë dhe pak efekt në receptorët V₁ vazopresina në enë. Si rezultat, ilaçi ka një efekt të reduktuar hipertensiv dhe antidiuretik është rritur. Përveç kësaj, ai ka një jetë të gjysmë të rritur.

Ilaçi mund të përshkruhet 2 herë në ditë në doza të barabarta, dhe doza efektive në pacientë të ndryshëm ndryshon në një gamë shumë të gjerë:

• doza orale 100-1000 mcg / ditë,
• doza intranazale prej 10-40 mcg / ditë,
• doza nënlëkurore / intramuskulare / intravenoze prej 0,1 deri në 2 mcg / ditë.

ND-nefrogjenike

• Shkaku rrënjësor i sëmundjes (metabolik apo ilaç) është eleminuar.
• Doza të larta të desmopressinës janë ndonjëherë efektive (për shembull, deri në 5 mcg në mënyrë intramuskulare).
• Konsumi i sasive adekuate të lëngut.
• Diuretikët tiazidë dhe frenuesit prostaglandin, si indometacina, mund të jenë efektive.

Polidipsia psikogjene është e vështirë për tu trajtuar dhe kërkon trajtim nga një psikiatër.

Nëse insipidus diabeti qendror zhvillohet në sfondin e ndryshimeve potencialisht të kthyeshme në rajonin hipotalamik-hipofizë, duhet të bëhen përpjekje për trajtim etiotropik (trajtim kirurgjikal ose rrezatim dhe kimioterapi të tumoreve, terapi anti-inflamatore për sarkoidozën, meningjitin, etj.).

Një trajtim po aq efektiv për insipidusin nefrogjenik të diabeteve akoma nuk është zhvilluar. Nëse është e mundur, shkaku i sëmundjes së fituar duhet të eliminohet (për shembull, zvogëloni dozën e përgatitjeve të litiumit). Pacientëve u tregohet kompensim adekuat i lëngjeve, kufizim i kripës.

Prognoza për diabet insipidus

Insipidus diabeti pas operacioneve neurokirurgjikale dhe dëmtimeve traumatike të trurit shpesh është kalimtare, përshkruhen remizione spontane të formave idiopatike të sëmundjes.

Prognoza e pacientëve me insipidus neurogjen të fituar, si rregull, përcaktohet nga sëmundja themelore që çon në humbjen e hipotalamusit ose neurohipofizës, dhe pamjaftueshmëri shoqëruese të adenohipofizës.