Karakteristikat e dislipidemisë në diabetin tip 2

Në diabetin mellitus tip 2, hiperglicemia agjëruese dhe pas një ngarkese ushqimore është padyshim një faktor i pavarur rreziku për sëmundjen koronare të zemrës, por efekti i dislipidemisë në rrezikun e sëmundjes koronare të zemrës në strukturën e përgjithshme të faktorëve të rrezikut duket se mbizotëron.

Sipas Studimit të 3-të Kombëtar të Shëndetit dhe të Ushqyerit në SH.B.A., 69% e pacientëve me diabet kanë çrregullime të metabolizmit të lipideve (V.

Ekzistojnë dëshmi të një rritje të grumbullimit të trombociteve kur ekspozohen ndaj LDL të glikuar.

Efekti i hiperglicemisë në aterogjenezën në murin vaskular realizohet përmes zhvillimit të mosfunksionimit të gjeneralizuar endotelial të enzhelës dhe një rritje eksplozive të stresit oksidativ (F Cerielo et al., 1997). Shfaqja e efektit të ngjitjes së monociteve të gjakut në endotelin vaskular është një nga nxitësit kryesorë në zhvillimin e lezioneve aterosklerotike të murit vaskular. Arsyet kryesore të rritjes së bashkëveprimit monocyte-endotelial në diabetin tip 2 janë stresi oksidues dhe një rritje në përqendrimin e produkteve metabolike të glikuara përfundimtare. Një nivel i rritur i peroksidimit të lipideve nuk mund të jetë shkaku, por një reflektim i pranisë së mikro- dhe makroangiopative.

Për shkak të kontributit të madh të dislipidemisë në zhvillimin e mikro- dhe makroangiopatitë në diabet mellitus, ekspertët e Grupit Evropian të Politikave të Diabeteve në 1998 propozuan kategori rreziqesh për zhvillimin e patologjisë kardiovaskulare në pacientët me diabet tip 2 në varësi të shkallës së dislipidemisë (Tabela 5).

Marrëdhënia midis shkallës së dislipoproteinemisë në pacientët me diabet tip 2 dhe rrezikut të zhvillimit të sëmundjeve kardiovaskulare.

Shoqata Amerikane e Diabeteve për pacientët me diabet, por pa manifestimet klinike të aterosklerozës koronare, barazon pacientët me sëmundje të vendosur arterie koronare në drejtim të rrezikut të komplikimeve kardiovaskulare.

Teksti i punës shkencore me temën "Karakteristikat e trajtimit të dislipidemisë te pacientët me diabet tip 2"

SA URAZGILDEEVA 1 3, MD, O.F. MALYGINA 2, Ph.D.

1 Qendra Shkencore-Klinike dhe Edukative “Kardiologji”, Fakulteti i Mjekësisë, Universiteti Shtetëror i Shën Peterburgut

2 Universiteti Mjekësor Shtetëror Veri-Perëndim. II Mechnikov, Shën Petersburg

3 Qendra për aterosklerozë dhe çrregullime të lipideve të Spitalit Klinik Nr. 122 me emrin LG Sokolova, Shën Petersburg

TIPARET E TRAJTIMIT T D DYSLIPIDEMIA

Tek pacientët me 2 LLOJ DIABETE MELITUS

Rishikimi i kushtohet veçorive të diagnozës dhe trajtimit të dislipidemisë tek pacientët me diabet mellitus tip 2 me qëllim parandalimin e komplikimeve serioze kardiovaskulare.

synojnë nivelet e lipideve

siguria e terapisë për uljen e lipideve

Diabeti mellitus (DM) është një sëmundje kronike progresive që mori në shekullin XXI. shperndarje me te vertete pandemike. Sipas Federatës Ndërkombëtare të Diabetit, incidenca e kësaj sëmundje në botë deri në vitin 2015 arriti në 415 milion njerëz. Deri në vitin 2040, pritet një rritje në numrin e pacientëve në 682 milion, domethënë, kjo sëmundje së shpejti mund të diagnostikohet në çdo person të dhjetë në botë. Kështu, diabeti rrezikon me të vërtetë zhvillimin e qëndrueshëm të njerëzimit. Situata në Rusi përsërit trendin global. Kështu që, sipas Regjistrit Shtetëror të Pacientëve me Diabet, në Janar 2015 ka rreth 4.1 milion njerëz në Federatën Ruse dhe më shumë se 90% e tyre vuajnë nga diabeti i tipit 2. - 3.7 milion. Ndërkohë, rezultatet e studimeve të kontrollit dhe epidemiologjike të kryera FSBI "Qendra Shkencore Endokrinologjike" e Ministrisë së Shëndetësisë së Federatës Ruse në periudhën 2002 deri në 2010, tregoi se numri i vërtetë i pacientëve me diabet në Rusi është 3-4 herë më shumë sesa i regjistruar zyrtarisht dhe arrin në 9-10 milion njerëz, që është rreth 7% e popullsisë. Sipas Federatës Ndërkombëtare të Diabetit, në Rusi ka rreth 12.1 milion pacientë me diabet dhe vendi ynë renditet i pesti përsa i përket përhapjes së kësaj sëmundje, duke lënë përpara Kinë, Indi, Shtetet e Bashkuara dhe Brazil. Numri i komplikimeve vaskulare të diabetit, i cili është një nga shkaqet kryesore të aftësisë së kufizuar dhe vdekjes së pacientëve, gjithashtu është në rritje.

LIDHJA E DIABETEVE DHE SISMUNDJEVE KARDIOVASCULAR

Hiperglicemia kronike në diabet shoqërohet me dëmtim dhe mosfunksionim të organeve dhe indeve të ndryshme (veçanërisht syve, veshkave dhe nervave), për shkak të një ndryshimi specifik të përgjithësuar në mikrovaskulaturën ose mikroangiopatinë. Mikro dhe makroangiopatitë çojnë në rritjen e vdekshmërisë kardiovaskulare te pacientët me diabet tip 2, që është 4-5 herë më i lartë se ky tregues në popullatën e përgjithshme. 80% e vdekjeve të pacientëve me diabet tip 2 shoqërohen me manifestime të aterosklerozës, dhe% e tyre shkaktohen nga sëmundje koronare të zemrës (CHD). Më shumë se 75% e spitalit të pacientëve me diabet shoqërohen gjithashtu me manifestime të aterosklerozës së një ose një lokalizimi tjetër. Pra, 50-70% e të gjithë amputimeve jo traumatike të ekstremiteteve të poshtme llogariten nga pacientët me diabet.

Mikro dhe makroangiopatitë çojnë në rritjen e vdekshmërisë kardiovaskulare te pacientët me diabet tip 2, që është 4-5 herë më i lartë se ky tregues në popullatën e përgjithshme

Disa endokrinologë e konsiderojnë aterosklerozën si një ndërlikim të diabetit për shkak të efektit negativ të hiperglicemisë dhe faktorëve gjenetikë në sistemin vaskular. Për analogji me ndërlikimet mikrovaskulare: retinopatia diabetike dhe nefropatia - ateroskleroza madje quhet ndërlikim makrovaskular. Në të njëjtën kohë, është e qartë për kardiologët që arterioskleroza në pacientët me diabet tip 2 është një sëmundje e pavarur, ndërsa diabeti vepron si një nga faktorët më të rëndësishëm rreziku për zhvillimin e arteriosklerozës. Kështu, studimi më i madh epidemiologjik, INTRHEART, i kryer në vitet 2000-2004, tregoi se diabeti është faktori i tretë më i rëndësishëm i rrezikut për zhvillimin e infarktit akut të miokardit (AMI) te burrat e moshës së mesme

pas shkeljeve të metabolizmit të lipideve dhe pirjes së duhanit, madje edhe përpara hipertensionit arterial.

Dihet gjithashtu se diabeti në mënyrë të konsiderueshme përkeqëson prognozën e rrjedhës së sëmundjes koronare të zemrës dhe rrit rrezikun e komplikimeve serioze dhe vdekshmërisë në zhvillimin e ngjarjeve akute koronare. IHD tek pacientët me diabet ka tipare të rrjedhës që janë të njohura për praktikantin. Pectoris pectoris është shumë shpesh atipik, dhe madje një shkelje serioze e rrjedhjes koronare të gjakut mund të mos shoqërohet me dhimbje. Në disa raste, edhe AMI mund të jetë pa natyrë dhe zbulohet vetëm gjatë regjistrimit të EKG. Kursi i AMI karakterizohet nga një ngadalësim në procesin e riparimit, i cili mund të çojë në formimin e aneurizmës së barkushes së majtë shumë më shpesh sesa tek individët me nivele normale të glukozës. Për më tepër, regjistrohen aritmitë serioze kardiake dhe manifestimet e dështimit kronik të zemrës, rrjedha e të cilave përkeqëson ndjeshëm mikroangiopatinë diabetike.

Si një analizë përmbledhëse e 11 studimeve klinike T1MI të kryera nga 1997 deri në 2006 tregoi, midis 62 mijë pacientëve, 17.1% e pacientëve vuanin nga diabeti. Për këta pacientë, shkalla e vdekshmërisë 30-ditore është 8.5% me zhvillimin e AMI me një rritje të segmentit BT dhe 2.1% me AMI pa një rritje të segmentit BT, i cili është afërsisht 2 herë më i lartë se ai tek pacientët me AMI pa diabet. Autorët e botimit e konsiderojnë këtë fakt domethënës në përcaktimin e taktikave të menaxhimit të pacientëve të tillë që kërkojnë terapi më aktive, madje edhe "agresive", përfshirë uljen e lipideve. Angiografia koronare zakonisht zbulon natyrën distale të sëmundjes së arterieve koronare, gjë që e bën të vështirë kryerjen e revaskularizimit kirurgjik të miokardit. Këta pacientë karakterizohen gjithashtu nga një lezion i përhapur aterosklerotik i shumë pishinave vaskulare, përfshirë arteriet e tipit muskulor, me një tendencë për të zhvilluar aneurizma vaskulare dhe prishje të pllakave me formimin e trombozës. Duhet të theksohet se procesi aterosklerotik në diabet zhvillohet shumë më herët sesa te individët që nuk kanë këtë sëmundje. Fakti i pranisë së çrregullimeve serioze të metabolizmit të lipideve në pacientët me diabet luan një rol të rëndësishëm në këtë.

Karakteristikat e dislipidemisë në diabet mellitus

Në përputhje me përkufizimin e sëmundjes së propozuar në algoritmet e kujdesit mjekësor të specializuar për pacientët me diabet mellitus, diabeti është një grup sëmundjesh metabolike (metabolike) të karakterizuara nga hiperglicemia kronike, e cila është rezultat i një shkelje të sekretimit të insulinës, veprimit të insulinës, ose të dy këtyre faktorëve. Sigurisht, roli kryesor i insulinës në trupin e njeriut është të sigurojë depërtimin e glukozës në qelizat dhe përdorimin e tij si një burim i shpejtë i energjisë. Sidoqoftë, insulina hormonale ka një spektër shumë më të gjerë

veprime, duke ndikuar në llojet e tjera të këmbimit. Insulina e tepërt, e cila në mënyrë të pashmangshme ndodh në praninë e rezistencës ndaj insulinës në pacientët me diabet tip 2, çon në zhvillimin e një numri efektesh që mund të konsiderohen aterogjenike. Insulina e tepërt rrit aftësinë ngjitëse të monociteve, stimulon përhapjen e arterieve HMC, çon në mosfunksionim endotelial dhe një rritje të aktivitetit të trombociteve dhe faktorit të rritjes së trombociteve.

Shumë shpesh, me diabet tip 2, zhvillohet dislipidemia (DLP), e cila është e natyrës sekondare. Në disa raste, zbulimi i një DLP të tillë mund të paraprijë zbulimin e çrregullimeve të metabolizmit të karbohidrateve dhe shërben si bazë për një test të tolerancës së glukozës.

Studim. INTRHEART tregoi se diabeti është faktori i tretë më i rëndësishëm i rrezikut për zhvillimin e infarktit akut të miokardit tek burrat e moshës së mesme pas metabolizmit lipidik dhe pirjes së duhanit, madje edhe përpara tij.

Karakteristikat kryesore të DLP në diabetin tip 2 janë një rritje në nivelin e triglicerideve (TG) në përbërjen e lipoproteinave me densitet shumë të ulët (VLDL) dhe një rënie në nivelin e kolesterolit lipoproteinë me densitet të lartë (kolesterol HDL).

Si shkak i zhvillimit të hipertrigliceridemisë (GTG) në diabetin tip 2, mund të quhet ndjeshmëria e ulët e indit dhjamor visceral ndaj efektit antilipolitik të insulinës, gjë që çon në rritjen e lipolizës, hyrjen e një sasie të madhe të acideve yndyrore falas në qarkullimin e gjakut në portal dhe, si rezultat, rrisin sintezën e TG dhe VLDL nga mëlçia. Për më tepër, me hiperglicemia, aktiviteti i lipazës limfatike endoteliale (LPL), e cila është përgjegjëse për katabolizmin e TG dhe VLDL, është zvogëluar, gjë që përkeqëson këtë shkelje. Rënia e kolesterolit HDL në diabetin e tipit 2 është për shkak të një rritje të aktivitetit LPL hepatik dhe katabolizmit të përshpejtuar të HDL. Përqendrimi i kolesterolit në lipoproteinat me densitet të ulët (LDL) në pacientët me diabet zakonisht nuk është rritur, megjithatë, një numër i pacientëve diagnostikohen me DLP të kombinuar ose të përzier, veçanërisht nëse diabeti zhvillohet në një sfond të DLP primar, të paracaktuar gjenetikisht. Në të njëjtën kohë, edhe me një nivel të ulët të kolesterolit LDL, pacientët me diabet tip 2 karakterizohen nga një mbizotërim i një pjese të LDL të dendur të vogël me aterogjenitet të lartë për shkak të aftësisë së tyre të lartë për të oksiduar dhe glikoziluar. Nga ana tjetër, glikozilimi dhe oksidimi i HDL çon në një ulje të vetive të tyre antiatherogenic. Zhvillimi i nefropatisë diabetike te pacientët përkeqëson rritjen tashmë ekzistuese të nivelit të TG dhe një ulje të nivelit të kolesterolit HDL. Ndryshimet sasiore në spektrin lipidik mund të ndodhin në izolim, por më së shpeshti ato kombinohen dhe quhen triada lipidike diabetike 6, 7.

Diagnostifikimi laboratorik i DLP diabetik mund të jetë një ndërlikim i njohur nëse përcaktimi i drejtpërdrejtë i nivelit të kolesterolit LDL nuk kryhet. Formula e njohur dhe e përdorur gjerësisht e Friedwald për llogaritjen e nivelit të kolesterolit LDL nuk mund të përdoret në pacientët me diabet, sepse një nivel i lartë i TG dhe një përmbajtje e ulët e kolesterolit HDL çon në një shtrembërim serioz të rezultatit. Në një nivel TG prej b 4,5 mmol / L, llogaritja e nivelit të kolesterolit LDL duke përdorur këtë formulë nuk është e saktë. Përcaktimi i drejtpërdrejtë i nivelit të kolesterolit LDL mund të kryhet larg nga të gjitha laboratorët. Në përputhje me rekomandimet e EAB 2011 dhe NOA / RKO 2012, rekomandohet që individë me një nivel TG prej 2.3 mmol / l të përcaktojnë nivelin e kolesterolit që nuk shoqërohet me HDL (kolesterol-jo-HDL). Ky tregues llogaritet mjaft thjesht - nga niveli i kolesterolit total, është e nevojshme të zbritet niveli i kolesterolit HDL 8, 9.

Karakteristikat kryesore të DLP

me diabet tip 2 janë një rritje e nivelit

trigliceridet, lipoproteinat

densitet shumë i ulët dhe ulje niveli

kolesterol i lipoproteinës së lartë

Në laboratorët e specializuar të lipideve, është e mundur të përcaktohen tregues shtesë që karakterizojnë DLP diabetik sekondar dhe shërbejnë si një kriter më i saktë dhe i hershëm për aterogjenitetin e serumit të gjakut: përmbajtja e proteinave të vogla të dendura LDL dhe proteinës apoV. Ndonjëherë kryerja e këtyre testeve ju lejon të merrni një vendim të informuar në lidhje me nevojën e korrigjimit të ilaçeve të DLP, megjithëse pacientët me diabet tip 2 janë kryesisht pacientë me rrezik shumë të lartë kardiovaskular (SS), i cili kërkon terapi aktive për uljen e lipideve.

Lloji 2 pacientëve me sëmundje diabeti - Pacientët një rrezik shumë të lartë kardiovaskular

Vlerësimi i kategorisë së rrezikut CC është jashtëzakonisht i rëndësishëm për zhvillimin e menaxhimit optimal të pacientëve dhe emërimin e terapisë adekuate që mund të ruajë një nivel optimal të kolesterolit LDL. Në përputhje me dispozitat e rekomandimeve të dakorduara të ESC / EASD për diabetin, prediabeten dhe CVD, të miratuar në vitin 2014, pacientët me diabet duhet të konsiderohen si një grup me rrezikshmëri të lartë dhe shumë të lartë të komplikimeve të CC: pacientët me diabet dhe të paktën një faktor rreziku për SS sëmundjet ose dëmtimi i organeve të synuara duhet të konsiderohet si një grup me shumë rrezik, dhe të gjithë pacientët e tjerë me diabet si një grup me rrezik të lartë. Pacientët që vuajnë nga diabeti i tipit 2 ose tipi 1 me dëmtim të organeve të synuar dhe mikroalbuminuria klasifikohen gjithashtu si rrezik shumë të lartë CC në përputhje me dispozitat e rekomandimeve për korrigjimin e dislipidemisë NLA / RKO 2012 dhe EAS 2011 ., së bashku me pacientët që vuajnë nga sëmundja e arterieve koronare dhe / ose ateroskleroza arteriale periferike, goditja ishemike, me sëmundje kronike të moderuar ose të rëndë të veshkave, si dhe pacientë, rreziku 10-vjeçar i të cilëve nga vdekja e CC është SCORE £ 10% (Tabela 1). Në të njëjtën kohë, rreziku i shfaqjes së komplikimeve të CC në pacientët me diabet është më i lartë se në njerëzit pa këtë sëmundje, dhe tek gratë është 5 herë më i lartë, tek burrat 3 herë 8, 9. Prandaj, nëse rreziku i një rezultati fatal vlerësohet sipas shkallës SCORE, , për shembull, në 5%, për gratë dhe burrat me diabet është përkatësisht 25 dhe 15%, domethënë, pacientë të tillë patjetër që mund të klasifikohen si rrezik shumë i lartë i komplikimeve të CC.

Karakteristikat e Terapisë Hipolipidemike të Pacientëve me Llojin 2 DIABETET MELITUS

Tabela 1. Nivelet e synuara të kolesterolit lipoproteinë me densitet të ulët (kolesterolin LDL) për pacientët e kategorive të ndryshme të rrezikut kardiovaskular (CV) 8, 9

Kategoria e rrezikut SS Niveli i synuar i kolesterolit LDL, mmol / l

Rrezik shumë të lartë a) pacientë me sëmundje të arterieve koronare dhe / ose aterosklerozë arteriale periferike, goditje ishemike, e konfirmuar me metodat diagnostikuese b) pacientë që vuajnë nga diabeti tip 2 ose tip 1 me dëmtim të organeve të synuar dhe mikroalbuminuria c) pacientë me moderim ose të rëndë sëmundje kronike në veshka - Shkalla e filtrimit glomerular (GFR) Nuk mund ta gjeni atë që ju nevojitet? Provoni shërbimin e përzgjedhjes së literaturës.

Rrezik i lartë a) një rritje e konsiderueshme në një nga faktorët e rrezikut, për shembull, të rëndë të HCS ose AH të lartë b) me një rrezik SCORE të SCORE - 5% and dhe nuk mund ta gjej atë që ju nevojitet? Provoni shërbimin e përzgjedhjes së literaturës.

ASPEN 505 Atorvastatin 10 mg / placebo 18%

KUJDES 586 Pravastatin 40 mg / placebo 25% (p = 0.05)

LIPID 1077 Pravastatin 40 mg / placebo 21 °% (p Nuk mund ta gjej atë që ju nevojitet? Provoni një shërbim përzgjedhës.

efekti i tyre kryesor është një ulje në nivelin e TG me 20-50%, përmbajtja e kolesterolit total dhe kolesterolit LDL zvogëlohet me 10-25% nën veprimin e fibrateve. Duhet të theksohet se si rezultat i terapisë me fibrate, vërehet një rritje e konsiderueshme e kolesterolit HDL (nga 10-25%).Përveç efektit të uljes së lipideve në vetvete, fibrat, veçanërisht fenofibrati, kanë një efekt shtesë anti-inflamator dhe zvogëlojnë nivelin e acidit urik në plazmë. Në një nga studimet e para për barnat e klasës së fibrateve, hemfibrozil, HHS, morën pjesë 135 pacientë me diabet tip 2. Në grupin aktiv të trajtimit, numri i ngjarjeve të SS ishte 60% më pak se në grupin e placebo, por për shkak të madhësisë së vogël të mostrës, diferenca nuk ishte statistikisht e rëndësishme. Studimi VA-HIT përfshinte pacientë me nivele të ulëta të kolesterolit LDL, 769 pacientë kishin diabet tip 2, i cili arriti në afërsisht një të tretën e numrit të përgjithshëm të pacientëve (2,531 njerëz). Në këtë grup, diferenca në numrin e ngjarjeve të SS midis atyre që marrin gemfibrozil dhe placebo ishte 24% dhe ishte statistikisht domethënës (p = 0.05).

Studimet e FIELD dhe ACCORD me fenofibrat kanë konfirmuar faktin se një ulje e konsiderueshme e rrezikut të komplikimeve të CC mund të pritet vetëm në grupin e njerëzve me THG të rëndë dhe kolesterol të ulët HDL. Ata vëzhguan një rënie të konsiderueshme në komplikimet makro- dhe mikrovaskulare të diabetit. Për shembull, në studimin FIELD, pati një rënie të konsiderueshme (79%) në përparimin e retinopatisë së retinës në grupin aktiv të trajtimit, dhe nevoja për koagulim lazer u ul me 37%. Ndryshime të ngjashme u vërejtën në nefropatinë diabetike dhe neuropatinë. Rreziku i zhvillimit të nefropatisë diabetike u ul me 18%, dhe përparimi i proteinuria me 14%. Nën ndikimin e terapisë fenofibrate, frekuenca e amputimeve jo traumatike për shkak të këmbës diabetike u ul me 47%. Duhet të theksohet se një rënie në shpeshtësinë e të gjitha komplikimeve mikrovaskulare të diabetit është vërejtur pavarësisht kontrollit të glicemisë, niveleve të presionit të gjakut ose profilit të lipideve. Mekanizmi i këtij efekti mund të jetë për shkak të vetive anti-inflamatore dhe antioksiduese të fenofibrateve dhe kërkon studim të mëtutjeshëm. Kështu që, përdorimi i fibrateve, së bashku me përdorimin e statinave, është i justifikuar në trajtimin e DLP në pacientët me diabet tip 2.

Në një nivel TG që nuk tejkalon 4.5 mmol / L, një medikament i statinës përshkruhet si ilaçi i zgjedhjes së parë, dhe ndërsa mirëmbani THG të theksuar (mbi 2.3 mmol / L), një ilaç i dytë, fenofibrat, shtohet në terapi. Nëse niveli i TG tejkalon 4,5 mmol / l, administrimi i njëkohshëm i statinës dhe fenofibratit 17, 18 mund të jetë i justifikuar. Natyrisht, përdorimi i terapisë për uljen e lipideve të kombinuara vendos detyrime të caktuara për mjekun lidhur me monitorimin e rregullt të sigurisë së terapisë. Kur statina dhe fibrati përdoren së bashku, kontrolli i aktivitetit të kreatinës fosfokinazës

(CPK) kryhet çdo 3 muaj. viti i parë i terapisë, pavarësisht nëse pacienti ka ankesa për dhimbje të muskujve dhe dobësi. Ndjek gjithashtu çdo 6 muaj. monitoroni aktivitetin e alanine aminotransferazës (ALT) dhe niveleve të kreatininës. Në lidhje me këtë, unë do të doja të theksohet se aktiviteti i ALT dhe CPK duhet të vlerësohet para fillimit të terapisë për uljen e lipideve, e cila, megjithatë, është e vërtetë për çdo pacient, jo vetëm pacientët me diabet. Për më tepër, duhet të mbahet mend se përdorimi i kombinuar i gemfibrosil me ndonjë statinë është i ndaluar për shkak të rrezikut të lartë të reaksioneve anësore për shkak të veçantive të farmakokinetikës së këtij ilaçi 8, 9.

Algoritmet për sigurimin e kujdesit mjekësor të specializuar për pacientët me diabet përcaktojnë statina për pacientët me diabet tip 1 dhe tip 2 në prani të një rreziku shumë të lartë ose nëse nivelet e synuara të LDL dhe Tolesterol nuk janë arritur

Duke marrë parasysh rëndësinë e pakushtëzuar të terapisë për uljen e lipideve për të zvogëluar rrezikun e ngjarjeve SS në pacientët me diabet të tipit 2, do të doja të vija në dukje faktin se gjykimet e mëdha të rastit kanë vërtetuar rëndësinë e

kontrolli i glicemisë në uljen e rrezikut të përparimit të komplikimeve vaskulare në këtë kategori të pacientëve 19, 20, 21.

Pacientët me diabet mellitus tip 2 në shumicën e rasteve duhet të klasifikohen si rrezik shumë i lartë kardiovaskular.

Dislipidemia sekondare tek pacientët me diabet ka karakteristikat e veta: një nivel i lartë i triglicerideve me një nivel të ulët të kolesterolit HDL, si dhe një përmbajtje të rritur të LDL të dendur të vogël.

Si objektiva në trajtimin e dislipidemisë në pacientët me diabet mellitus tip 2, përveç nivelit të kolesterolit LDL, mund të përdoret indeksi jo-HDL-C.

Klasa kryesore e barnave të rekomanduara për përdorim te pacientët me diabet mellitus tip 2 janë statinat, kryesisht atorvastatin dhe trëndafili-vastatin.

Përveç statinave, mund të përdoret një frenues i thithjes së kolesterolit ezetimibe, dhe fenofibrati mund të përdoret për të zvogëluar trigliceridet dhe për të parandaluar komplikimet mikrovaskulare në pacientët me diabet tip 2. f

1. Atlas i Diabeteve të IDF, Edicioni i 7-të, 2015. http // www. diabetesatlas.org/resources/2015-atlas.html.

2. Rekomandime klinike: “Algoritmet për kujdesin e specializuar mjekësor për pacientët me diabet mellitus”, botimi i 7-të, 2015, redaktuar nga II. Dedova, M.V. Pol-kovoy.

3. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al. Hetuesit e studimit INTERHEART. Efektet e faktorëve të rrezikut potencialisht të modifikueshëm të shoqëruar me infarkt të miokardit në 52 rrugë (Studimi INTERHEART): studim rast-kontrolli. Lancet, 2004, 364 (9438): 937-952.

4. Donahoe SM, Atewart GC, McCabe CY et al. Diabeti dhe vdekshmëria pas sindromave akute koronare. LAMA, 2007, 298 (7): 765-775.

5. Krasilnikova E.I., E favorshme Y. V., Shlyakhto E.V. Roli i insulinës në zhvillimin e aterosklerozës. Në libër. Atherosclerosis. Problemet e patogjenezës dhe terapisë. SPb. 2006: 137-163.

6. Glinkina I.V. Trajtimi i çrregullimeve të metabolizmit të lipideve në diabetin tip 2. Mjeku pjesëmarrës, 2002, 6: 6-8.

7. Sniderman AD, Lamarche B, Tilley J et al. HipertapoB hipertrigliceridemike në diabetin tip 2. Kujdesi për Diabetin, 2002, 25 (3): 579-582.

8. Udhëzime ESC / EAS për menaxhimin e dyslipidemias. Task Force për menaxhimin e dislipidemive të Shoqatës Evropiane të Kardiologjisë (ESC) dhe Evropiane

Shoqëria Atherosclerosis (EAS). Atherosclerosis. 2011, 217: S1-S44.

9. Diagnostifikimi dhe korrigjimi i çrregullimeve të metabolizmit të lipideve për parandalimin dhe trajtimin e arteriosklerozës. Rekomandimet ruse (rishikimi V). Atheroskleroza dhe dislipidemia, 2012, 4.

10. Rekomandime për diabetin, prediabeten dhe sëmundjet kardiovaskulare. Grupi Punues i Shoqatës Evropiane të Kardiologjisë (ESC) Diabeti, Prediabeti dhe Sëmundjet Kardiovaskulare në bashkëpunim me Shoqatën Evropiane për Studimin e Diabetit (EASD). Revista Ruse e Kardiologjisë, 2014, 3 (107): 7-61.

11. Kwiterovich PO. Dislipidemia në grupe speciale. Dyslipidemia, 2010: 124.

12.2013 Udhëzim ACC / AHA për trajtimin e kolesterolit në gjak për të zvogëluar rrezikun aterosklerotik kardiovaskular tek të rriturit: një raport i Kolegjit Amerikan të Kardiologjisë / Shoqatës Amerikane të Zemrës Task Force për Udhëzimet e Praktikës. Qarkullimi, 2014, 129, 25 (Prov. 2): 1-45.

13. Jones PH, Davidson MH, Stein EA et al. Krahasimi i efikasitetit dhe sigurisë së rosuv-astatinit kundrejt atorvastatin, simvastin dhe pravastatin nëpër dozat (gjykimi STELLAR). Amer. J. Cardiol., 2003, 92 (2): 152-160.

14. Urazgildeeva S.A. Terapia hipolipidemike në praktikën e një mjeku të përgjithshëm mbi baza ambulatore. Këshilla mjekësore në klinikë. 2013, 6: 56-64.

15. Warraich HL, Wong ND, Rana JS. Roli i terapisë së kombinuar në dislipideminë diabetike. Curr. Cardiol. Rep, 2015, 17 (5): 32.

16. Keech A, Simes RJ, Barter P et al. Efektet e terapisë afatgjatë të fenofibrateve në ngjarjet kardiovaskulare në 9795 persona me diabet mellitus tip 2 (studimi FIELD): gjykim i kontrolluar i randomizuar. Lancet, 2005, 366 (9500): 1849-1861.

17. Shtëpi P, Mant, Diaz J, Turner C. Grupi i Udhëzimit për Zhvillim. Menaxhimi i diabetit tip 2: përmbledhje e udhëzimeve të azhurnuara NICE. BMJ, 2008, 336 (7656): 1306-1308.

18. Diabeti tip 2 tek të rriturit: menaxhimi. Udhëzimi NICE Publikuar: 2 Dhjetor 2015. bukur. org.uk/guidance/ng28.

19. Grupi i Studimit të Diabetit të Perspektivës në MB (UKPDS) Kontrolli intensiv i glukozës në gjak me sulfonilur-si ose insulinë në krahasim me trajtimin konvencional dhe rrezikun e komplikimeve në pacientët me 2 diabet (UKPDS). Lancet, 1998, 352 (9178): 837-853.

20. Khaw KT, Wareham N et al. Shoqata e hemoglobinës A1C me sëmundje kardiovaskulare dhe vdekshmëri tek të rriturit: Hetimi Prospektiv Evropian për Kancerin në Norfolk. Ann. Intern. Med, 2004, 141 (6): 413-420.

21. Hardy DS, Hoelscher DM, Aragaki C et al., Shoqata e indeksit glicemik dhe ngarkesës glicemike me rrezik të sëmundjes incidentale koronare të zemrës midis të bardhëve dhe afrikano-amerikanëve me dhe pa diabetin tip 2: Studimi i rrezikut të aterosklerozës në komunitete. Ann. Epidemiol., 2010, 20 (8): 610-616.

Frenuesit e reduktazës HMG-COA (statinat)

Si klasë, këto ilaçe tolerohen më lehtë dhe janë më efektive në uljen e kolesterolit LDL, dhe për këtë arsye sot ato janë më të njohura në trajtimin e hiperlipidemisë.
Lovastatin, simvastatin dhe pravastatin janë metabolitët e kërpudhave ose derivatet e këtyre metabolitëve. Ndërsa fluvastatin, atorvastatin dhe rosuvastatin janë substanca plotësisht sintetike. Lovastatin dhe simvastatin janë "pro-ilaçe", pasi ato fillojnë të posedojnë aktivitet të drogës vetëm pas hidrolizës në mëlçi. Barnat e mbetura tashmë po administrohen në formë aktive.
Mekanizmi i veprimit. Frenuesit e reduktazës HMG-CoA, duke shtypur enzimën kryesore të sintezës së kolesterolit, reduktazën HMG-CoA, gjithashtu shkaktojnë një rënie në prodhimin e lipoproteinave që përmbajnë Apo B100 dhe stimulojnë receptorët LDL. Si rezultat, përmbajtja plazmatike e kolesterolit LDL dhe triglicerideve VLDL bie ndjeshëm, veçanërisht në pacientët me diabet tip 2.
Farmakokinetika. Thithja gastrointestinale e këtyre ilaçeve ndryshon nga 30% (atorvastatin) deri në> 90% (fluvastatin). Të gjitha statinat metabolizohen në mëlçi brenda 50% (pravastatin) - 79% (simvastatin). Statinat ekskretohen kryesisht në formë të lidhur me proteina (> 80%), me përjashtim të pravastatin, lidhja e proteinave e së cilës është më pak se 50%. Lovastatin, simvastatin dhe atorvastatin metabolizohen në sistemin citokrom P450 nga enzima CYP3A4, dhe fluvastatin dhe rosuvastatin janë substrate për enzimën CYP2C29, megjithëse rosuvastatin ekskretohet kryesisht i pandryshuar. Pastrimi i Pravastatin ndodh përmes sulfonimit dhe përmes proteinës organike organike të transportit anionik specifik për mëlçinë, i cili është përgjegjës për kapjen e statinave nga qarkullimi. Mëlçia është vendi kryesor për eleminimin e statinave. Ekskretimi i konsiderueshëm nga veshkat është karakteristik vetëm për pravastatin, por me insuficiencë renale, niveli i pravastatinës në gjak nuk rritet, pasi ka një nivel të lartë eliminimi në mëlçi. Nivelet e lovastatin dhe rosuvastatin rriten në pacientët uremikë. Meqenëse sekretimi i veshkave më i ulët është karakteristik për atorvastatin (70 mg%.

Efekti kryesor anësor i statinave është mioziti, i cili rrallë zhvillohet.

1 rast / 2000 pacientë. Megjithëse statinat nuk i përkasin ilaçeve hepatotoksike, një rritje e moderuar e testeve hepatike mund të vërehet në sfondin e tyre, dhe për këtë arsye, funksioni i mëlçisë duhet të ekzaminohet para se të përshkruani statinat. Statinat nuk ndikojnë në metabolizmin e karbohidrateve.
Statinat janë kundërindikuar gjatë shtatëzënësisë dhe gjidhënies. Tek të moshuarit, trajtimi duhet të bëhet duke filluar me dozat minimale, pasi është e mundur që të rritet ndjeshmëria ndaj tyre.
Efektet anësore. Efektet anësore të zakonshme përfshijnë artralgji, dispepsi, kapsllëk dhe dhimbje barku. Janë përshkruar raste të rralla të miopatisë së rëndë dhe rhabdomiolizës, të cilat u shoqëruan me dhimbje të forta të muskujve. Rrallë, hepatotoksiciteti shihet gjatë trajtimit të statinës.

Sekuestruesit e acideve biliare

Rrëshirat që biliare në zorrë acidet biliare, të cilat quhen sekuestruese të acideve biliare (SCFA), shkaktojnë një ulje të LDL-C me 15-30% dhe në të njëjtën kohë ndikojnë në përqendrimin e HDL. SCFA mund të rrisin potencialisht trigliceridet. Shoqata Amerikane e Diabeteve ka njohur SCFA si një trajtim të rëndësishëm për dislipideminë te pacientët me diabet mellitus, dhe efekti i tyre për uljen e HDL është sinergjik me frenuesit e reduktazës HMG-CoA (statinat) kur përdoret së bashku. Ilaçi i kësaj serie Colesevelam gjithashtu redukton në mënyrë efektive nivelin e HbAlc në T2DM - 0,5% më shumë se placebo. Në këtë drejtim, në Janar 2008, Rrota u njoh nga FDA si një ilaç tjetër antidiabetik.
Mekanizmi i veprimit. SKHK lidh acidet biliare në zorrë, duke bllokuar thithjen e tyre. Një ulje në përqendrimin e acideve biliare stimulon enzimën hepatike 7-alfa-hidroksilazë, e cila është përgjegjëse për shndërrimin e kolesterolit në acid biliare. Një rritje e shndërrimit të kolesterolit në acid biliare stimulon, nga ana tjetër, receptorët LDL, gjë që rrit pastrimin e LDL nga gjaku. Si rezultat, SCFA zvogëlon kolesterolin total, LDL, apolipoproteinën B dhe rrit përqendrimin e HDL-C. Mekanizmi që rezulton në një ulje të glicemisë nën ndikimin e SCFA është akoma i panjohur.
Farmakokinetika. SKHK thithet në një shkallë minimale dhe tregon efektin e tyre në nivelin e zorrëve. Efekti terapeutik varet nga shkalla e uljes së kolesterolit dhe shfaqet pas disa javësh.
Ndërveprimet e drogës. SKHK ndikon në përthithjen dhe shkallën e marrjes së shumë ilaçeve, duke përfshirë edhe sulfonamidet, antikonvulsantët, kontraceptivët antiaritmikë dhe oralë. Në çdo rast, nëse ilaçi ka një "gamë të ngushtë terapeutike të veprimit", duhet të merret 4 orë para marrjes së SCFA ose 4 orë pas marrjes së SCFA.
Efikasiteti terapeutik, mangësitë dhe efektet anësore. SKHK përdoret për të eliminuar hiperkolesteroleminë, por meqenëse ato mund të shkaktojnë një rritje të triglicerideve, ky tregues i metabolizmit të yndyrës duhet të monitorohet më tej. Për të njëjtën arsye, SCLC nuk duhet të përshkruhet te pacientët me hiper-trigliceridemi ekzistuese. Për shkak të shfaqjes së konstipacionit në pacientët që marrin SCFA, ky efekt anësor mund të jetë një problem i veçantë për pacientët me diabet. Për shkak të efektit të provuar hipoglikemik, preferohet që krimbat e rrotave të përshkruajnë diabetin e tipit 2. Kufijtë kohorë - shmangia e marrjes së sulfonamideve dhe ilaçeve të tjera, respektimi i intervalit në orë para dhe 6 orë pas marrjes së SCFA, mund të jetë një problem për shumë njerëz.
Efektet kryesore anësore të SCFA janë konstipacioni dhe dispepsia. U vërejtën gjithashtu myalgji, pankreatiti, përkeqësim i hemorroideve, bloating dhe enzimat e mëlçisë në rritje.
Kundërindikimet dhe kufizimet. SKHK është kundërindikuar tek pacientët me gurë në fshikëz e tëmthit, me obstruksion të plotë biliare ose pengesë gastrointestinale, dhe duhet pasur kujdes të veçantë tek pacientët me trigliceride të ngritura në gjak.

Derivatet e acidit fibrik (fenofibrat dhe heme-fibrozil) janë agonistë alfa PPAR dhe kanë një efekt të theksuar në metabolizmin e lipideve, duke zvogëluar rrezikun e ngjarjeve kardiovaskulare. Rekomandohen për trajtimin e dislipidemisë tek pacientët me diabet mellitus. Në përgjithësi, në pacientët me diabet, fibrat zvogëlojnë trigliceridet me 35-50%, LDL-C me 5-20% dhe rritin HDL-C me 10-20%. Fenofibrati konsiderohet si një alternative thelbësore për trajtimin e LDL-C të ngritur në pacientët me diabet, në të cilët statinët nuk janë në gjendje të sigurojnë nivelin e lipidit të synuar dhe kanë një efekt sinergjik kur përdoren në kombinim me statinat.

Mekanizmi i veprimit. Duke aktivizuar PPAR-a, fibrat ndryshojnë metabolizmin e lipideve si më poshtë:

rrit sintezën e lipoproteinës lipazë,
rrit sintezën e apo A-I dhe apo A-P, që janë proteinat kryesore të HDL,
rrit sintezën e ABC-A1, e cila kontribuon në rrjedhjen e kolesterolit në apo A-1 në procesin e biogjenezës HDL,
zvogëloni apo A-C, një frenues i lipazës lipoproteinike dhe rrit apo A-V, sinteza e së cilës ul nivelin e lipoproteinave të pasura me TG,
zvogëloni shprehjen e proteinës kritike të thithjes së kolesterolit (Nieman-Pick C1-si 1).

Përveç efekteve të mësipërme, esteret e vëllait zvogëlojnë lipogjenezën hepatike duke u lidhur me receptorin X hepatik (PCR), duke penguar lipogjenezën e ndërmjetësuar nga PCR. Për më tepër, përveç ndikimit në metabolizmin e lipideve, fibrat mund të kenë një efekt antiatherogenic nga mekanizmat e mëposhtëm:

fenofibrati zvogëlon nivelin e proteinës reaktive C, interleukin 6 dhe fosfolipazën A2 të lidhur me lipoproteinën, tre shenja të inflamacionit,
fenofibrati zvogëlon aktivitetin e proteazës metalike me matricë dhe mund të përmirësojë qëndrueshmërinë e trombociteve,
fenofibrati, por ndoshta jo edhe derivatet e tjerë të acidit fibrik, stimulojnë sintezën e sintetazës vaskulare endoteliale N0,
derivatet e acidit fibrinik kufizojnë rritjen e frenuesit të aktivizuesit plazminogen të tipit 1 që stimulohet nga insulina, e cila përmirëson aktivitetin fibrinolitik në T2DM, i cili karakterizohet nga hiperinsulinemia.

Fenofibrati është më efektiv sesa gemfibrozil, ul nivelin e LDL-C te pacientët me një nivel të ngritur fillimisht të LDL dhe zvogëlon nivelin e kolesterolit që nuk përfshihet në HDL-C në pacientët me hipertrigliceridemi. Fenofibrati mund të jetë i dobishëm në uljen e niveleve të LDL në pacientët me TG të ulët kur statinet, acidi nikotinik dhe SCFA janë konstatuar se janë joefektive. Fenofibrati ul nivelin e acidit urik, duke rritur ekskretimin e uratovit.
Ndërveprimi me ilaçe të tjera. Në përgjithësi, fibrat duhet të përdoren me kujdes me statinat, pasi kjo rrit rrezikun e miopatisë dhe rhabdo-miolizës. Meqenëse fibrat janë të lidhura fort me albuminën, ato rrisin efektin e warfarinës.
Efikasiteti terapeutik, mangësitë dhe efektet anësore. Efektiviteti klinik i fibrateve është studiuar në një gamë të gjerë studimesh klinike. Bazuar në të dhënat e marra në to, mund të nxirren përfundimet e mëposhtme:

analiza retrospektive e të dhënave NNT (Helsinky Heart Heart Trial, gemfibrozil) tregoi se avantazhet më të mëdha për gemfibrozil janë në një grup specifik me rrezik të lartë: të cilët kanë në të njëjtën kohë një koeficient shumë të lartë të kolesterolit-LDL / kolesterol-HDL (> 5) dhe një nivel TG> 200 mg%. Në këtë grup shkaktoi një ulje 71% të rrezikut të PRS,
në studimin VA-HIT (Veteran Affears HDL Intertin Trial), në të njëjtën kohë, është treguar efikasitet i lartë i gemfibrozil për shkallë të ndryshme të metabolizmit të karbohidrateve të dëmtuar - nga toleranca e dëmtuar deri te diabeti i hapur,
në studimin e DIAS (Studimi i Diabetit Aterosclerosis Diabetes) fenofibrat në pacientët me diabet tip 2 shkaktoi një përparim më të ngadaltë të aterosklerozës, e cila u tregua në mënyrë angiografike,

Bazuar në të dhënat e marra, mundësia e trajtimit të pacientëve me diabet tip 2 me fibrate konsiderohet e provuar. Sot, statinet e diabetit janë zgjidhja e parë. Fibratet duhet të përshkruhen për ata pacientë që nuk tolerojnë statin, ose si pjesë e terapisë së kombinuar në pacientët me hiperlipidemi të rëndë të përzier me LDL-C të ngritur. Për më tepër, në kombinim, përparësia midis fibrateve i jepet fenofibratit.
Fibratet (veçanërisht fenofibrati) mund të përdoren gjithashtu për të ulur nivelin e LDL tek pacientët me nivele shumë të ulëta të TG, por për këtë qëllim, preferencë u jepet ilaçeve të klasave të tjera - statinave, acidit nikotinik dhe SCFA.
Për të arritur efektin maksimal, kërkohet trajtim me fibrate deri në 3-6 muaj.
Meqenëse fibrat rritin rrezikun e shfaqjes së kolelithiasis, ato nuk duhet të përshkruhen tek pacientët me diabet me lëvizshmëri të dëmtuar të traktit biliare për shkak të neuropatisë autonome diabetike.
Fibratet eliminohen kryesisht nga veshkat, dhe për këtë arsye duhet t'i kushtohet vëmendje e veçantë shkallës së përparimit në pacientët me nefropati të diabetit, si dhe në pacientët e moshuar. Fibratet nuk janë të përshkruara për gratë shtatzëna dhe gjatë laktacionit.
Uprregullimet gastrointestinale janë efekti anësor më i zakonshëm i trajtimit të fibrateve dhe përfshijnë dispepsi, vjellje, të vjella, kapsllëk ose diarre, dhimbje barku dhe rritje të formimit të gazit. Në 2-3% të pacientëve shfaqen skuqje të lëkurës. Efektet anësore nga sistemi nervor, të tilla si marramendje, përgjumje, shikim të paqartë, neuropati periferike, depresion, çrregullime të libidos dhe mosfunksionim ngrerë, zhvillohen së bashku me trajtimin me gemfibrozil.

Acidi NIKOTIK (Niacin)

Niacina (niacin, nikotinamide) është një vitaminë (B3, PP) dhe është përdorur për trajtimin e hiperlipidemisë për 50 vitet e fundit. Në doza të mëdha, duke e tejkaluar ndjeshëm kërkesën normale ditore, niacina ul nivelin e plazmës së VLDL dhe LDL, nga njëra anë, dhe rrit nivelin e HDL, nga ana tjetër. Ky është ilaçi i vetëm gi-polipidemik që ul nivelin e lipoproteinës (a). Sidoqoftë, një gamë e gjerë efektesh anësore e vështirëson përdorimin.
Niacina rekomandohet si linja e parë e trajtimit për hipertrigliceridemi dhe / ose LDL-C me nivele të ulëta të HDL-C. Në këtë rast, niacina mund të kombinohet me statina, SCFA ose ezetimibe.
Mekanizmi i veprimit. Niacina ndikon në metabolizmin e apo-lipoproteinave B (lipoproteinat që përmbajnë apo B), si dhe HDL. Duke aktivizuar receptorin GPR109A në adipocitet, niacina shkakton një ulje të cAMP, e cila përsëri çon në një ulje të nivelit të lipazës së ndjeshme ndaj hormoneve në indin dhjamor. Si rezultat, hidroliza e TG dhe mobilizimi i acideve yndyrore nga indi dhjamor zvogëlohet. Kjo zvogëlon futjen e acideve yndyrore të lira (FFAs) në mëlçi, të cilat janë një substrat kryesor për formimin e TG në LDL. Për më tepër, niacina ul nivelin e TG duke penguar aktivitetin e diglicerol acil transferazës 2, një enzimë kyçe në sintezën e triglicerideve.
Vini re se beta-hidroksibutirati është një substrat natyror për GPR109A, dhe për këtë arsye aktivizimi i GPR109A rrit rezistencën e trupit ndaj zhvillimit të ketoacidozës.
Efekti në lipoproteinat që përmbajnë apo B ndërmjetësohet ndërmjet veprimit të acidit nikotinik në sintezën e sintezës VLDL. Niacina zvogëlon prodhimin e mëlçisë të VLDL, e cila kryesisht shoqërohet me një rënie të rrjedhës së FFA nga indi dhjamor në mëlçi. Përveç kësaj, niacina pengon sintezën e TG dhe rrit degradimin brendaqelizor të apo B në hepatocitet. Në studimet klinike, një rënie në nivelet e VLDL është vërejtur vetëm kur ulet agjërimi TG. Meqenëse LDL është një metabolit i VLDL, prandaj, një rënie në prodhimin e VLDL shoqërohet me një rënie të nivelit të LDL në gjak.
Për më tepër, përmes një mekanizmi të ndërmjetësuar nga prostaglandini, acidi nikotinik rrit sintezën e receptorit sipërfaqësor të makrofagut CD36, i cili është i përfshirë në oksidimin e LDL.
Niacin rrit nivelin e HDL-C në një masë më të madhe se ilaçet e tjera modifikuese të lipideve, dhe kjo është për shkak të një rënie në pastrimin e HDL, e cila, nga ana tjetër, mund të jetë pasojë e një rënie të TG në gjak.
Niacin stimulon sintezën e ABC-A1, një transportues kyç ndërqelizor i fazës së hershme të transportit të kthyeshëm të kolesterolit.
Pra niacin:

pengon lëshimin e FFA nga indi dhjamor,
rrit aktivitetin e lipazës lipoproteine,
zvogëlon sintezën e triglicerideve,
zvogëlon transportin e triglicerideve të VLDL,
pengon lipolizën.

Farmakokinetika. Niacina absorbohet shpejt dhe plotësisht në stomak dhe zorrë të vogël. Përqendrimi i pikut në gjak vërehet 45 minuta pas administrimit, dhe zgjatet - 4-5 orë pas administrimit. Vazodilimi ndodh 20 minuta pas marrjes së niacinës jo të zgjatur dhe zgjat rreth një orë. Rreth 12% e niacinit ekskretohen në mënyrë të pandryshuar në urinë, por nëse doza tejkalon 1000 mg në ditë, proceset metabolike të niacinës në trup janë të ngopura dhe ajo ekskretohet në urinë në një sasi më të madhe. Niacina grumbullohet kryesisht në mëlçi, shpretkë dhe indin dhjamor.
Ndërveprimet e drogës. Rhabdo-mioliza rrallë zhvillohej kur niacina merrej me statina. Meqenëse niacina shoqërohet me SCFA, intervali midis niacinës dhe SCFA duhet të jetë 1 orë para dhe 4-6 orë pas marrjes së SCFA. Meqenëse niacina hollon enët e gjakut, ajo mund të forcojë efektin hipotensiv të ilaçeve që zgjerojnë enët e gjakut - nitratet dhe bllokuesit e kanalit të kalciumit.

Droga, doza dhe regjimi i trajtimit
NIKOTINAMIDA (NIKOTINAMIDE) - doza fillestare është 100 mg 2 herë në ditë, me një rritje javore prej 100 mg, deri sa doza të arrijë 500 mg 2 herë në ditë. Tjetra, doza titullohet në 500 mg për të arritur vlerat e trajtimit të synuar. Doza mund të arrijë në 4 g / ditë, por zakonisht 1500 mg / ditë është e mjaftueshme. për të eleminuar hipertriglicerideminë. Nëse ka një skuqje të theksuar të lëkurës, atëherë 1 orë para se të merrni niacin, aspirina përshkruhet në një dozë minimale.
Niacina me veprim të gjatë përmbahet në tableta prej 500, 750 dhe 1000 mg. Doza fillestare është 500 mg, e cila rritet me 500 mg çdo 4 javë. Doza e mirëmbajtjes është 1-2 g në ditë. Maksimumi është 2 g / ditë.

Efikasiteti klinik. Me një dozë prej 3-4 g në ditë, acidi nikotinik ndikon në nivelin e lipoproteinave si më poshtë:

ul nivelin e LDL-C me 20-30%,
zvogëlon nivelin e TG me 20-50%,
rrit nivelin e HDL-C me 25-50%,
zvogëlon lipoproteinën (a) me 30%.

Sa i përket efikasitetit klinik, të përcaktuar nga të ashtuquajturat pikat fundore të miratuara për vlerësimin e aterosklerozës, acidi nikotinik zvogëlon:

vdekshmëri totale
vdekshmëri kardiovaskulare,
shpeshtësia e infarktit miokardit jofetal.

Efektet anësore, kundërindikacionet. Deri në 30% të pacientëve nuk janë në gjendje të tolerojnë niacin për shkak të efekteve anësore të tij: skuqje, thatësi, oksitozë dhe kruajtje të lëkurës, akanthozë e zezë, gastrit, ulçerë peptike, hepatit, dhimbje barku, rritje e acidit urik, përdhes, rezistencës ndaj insulinës, etj. hiperglicemia, hipotensioni dhe humbja e vetëdijes (jo shpesh), aritmi atriale (rrallë), dhe ambliopia toksike (rrallë).
Skuqja e lëkurës mund të zvogëlohet duke marrë doza të vogla të aspirinës ose ndonjë frenues tjetër prostaglandin (ibuprofen 200 mg), i cili përshkruhet 30 minuta para niacinës. Efektet anësore mund të zvogëlohen nëse trajtimi fillon me doza minimale, ilaçi merret me ushqim, por jo me pije të nxehta. Përveç kësaj, rekomandohet të filloni trajtimin me një ilaç jo të zgjatur dhe të kaloni në një të zgjatur vetëm nëse skuqja është e patolerueshme dhe nuk mund të eliminohet duke marrë një frenues prostaglandin. Në sfondin e trajtimit me acid nikotinik të zgjatur, fillimi i skuqjes bëhet i paparashikueshëm, më shpesh ka dhimbje barku ose hepatit.
Pacientët me metabolizëm të hershëm të karbohidrateve të dëmtuar (hiperglicemia agjëruese, NTG) mund të zhvillojnë diabel mellitus të hapur gjatë trajtimit me niacin, dhe pacientët me diabet të hapur mund të kërkojnë një dozë të madhe të ilaçeve për uljen e sheqerit, megjithëse HbAlc nuk rritet ndjeshëm. Për më tepër, një rritje e glicemisë nuk ndikon në uljen e shpeshtësisë së ngjarjeve kardiovaskulare nën ndikimin e niacinit.
Niacina është kundërindikuar tek pacientët me shkelje të konsiderueshme ose të pashpjegueshme të funksionit të mëlçisë, ulçerë aktive peptike, gjatë shtatëzënësisë dhe laktacionit, deri në 16 vjeç dhe me funksion të dëmtuar të veshkave.

Acidet OMEGA-3 FATTY
Ilaçet e kësaj klase përmbajnë acide yndyrore omega-3 me zinxhir të gjatë (EFA) - acidi eikosopentaenoik (EPA) dhe acidi dokozheksaenoik (DHA) - dhe përdoren për të ulur hipertriglicerideminë. Sidoqoftë, efekti i tyre pozitiv nuk është i kufizuar në efektin në nivelin e triglicerideve, dhe është vërtetuar se ato kanë një efekt anti-aterogjenik dhe zvogëlojnë rrezikun e zhvillimit të sëmundjes koronare të zemrës dhe vdekjes së papritur aritmogjenike. Si rezultat, Shoqata Amerikane e Kardiologjisë rekomandoi që personat me sëmundje kardiovaskulare të marrin 1 g në ditë EPA plus DHA. Gjithashtu u zbulua se këto acide parandalojnë degjenerimin e muskujve në lidhje me moshën, çmendurinë, dhe gjithashtu kanë një efekt pozitiv në disa gjendje depresive.
Në diabet mellitus, ato rekomandohen për trajtimin e hipertrigliceridemisë rezistente dhe përdoren gjerësisht si një trajtim shtesë për statinat, pasi ato zvogëlojnë trigliceridet dhe rezistencën ndaj insulinës në T2DM.
Mekanizmi i veprimit dhe efikasiteti klinik. Besohet se WFAs ndikojnë në sintezën e VLDL dhe triglicerideve në mëlçi. Për më tepër, ato ndikojnë në trigliceridet në masën më të madhe, dhe në sfondin e një doze prej 3-4 g në ditë, niveli i TG zvogëlohet për 25-50%. Ashtu si gemfibrozil, WFA mund të rrisë LDL dhe kolesterolin total me 10%, veçanërisht në njerëzit me dislipidemi të përzier. HDL OZHK nuk preket. Përshkruhet efekti pozitiv i WFA në presionin sistolik te individët e trajtuar me hipertension arterial.
Me T2DM, pati një rritje të moderuar të LDL dhe kolesterolit total. Në T2DM, OZHK përdoret zakonisht si ndihmës i terapisë me statin në rastin e hipertrigliceridemisë rezistente dhe për të zvogëluar rezistencën ndaj insulinës.
Farmakokinetika. OZHK absorbohet shpejt pas administrimit dhe shpërndahet gjerësisht në trup. Acidet yndyrore eliminohen gjatë oksidimit metabolik në CO2 dhe ujë.
Ndërveprimi me ilaçe të tjera. Meqenëse WFA shtypin grumbullimin e trombociteve, duhet pasur kujdes të veçantë kur përshkruhen antikoagulantë, trombolitikë dhe frenues të trombociteve. Rëndësia klinike e këtij ndërveprimi të mundshëm është e panjohur.
Përgatitjet, dozat dhe regjimet e trajtimit. Doza e zakonshme e WFA e përmbajtur në kapsula është 4 g në ditë, e cila merret një ose 2 herë në ditë. Ilaçi mund të anulohet nëse efekti terapeutik i dëshiruar nuk arrihet brenda dy muajve.
Efektet anësore dhe kundërindikimet. Më së shpeshti, halitoza, një ndryshim në shijen, shqetësimi gastrointestinal, dhimbja e shpinës, simptomat e ftohjes, një tendencë e shtuar për infeksione dhe një rritje e sulmeve të anginës ndodhin gjatë trajtimit me WFA. Ka pasur një rritje të nivelit të testeve të mëlçisë - ALT dhe ACT, të cilat duhet të monitorohen në trajtimin e OZHK.
Ilaçet OZHK nuk duhet të përshkruhen për gratë shtatzëna dhe lactating, si dhe ato nën moshën 18 vjeç. Nuk dihet nëse WFA ndikon në funksionimin e mëlçisë dhe veshkave.

Taktikat e terapisë së ilaçeve për uljen e lipideve për diabetin

Për të ulur LDL-C:

preferohet statinet
ilaçet e tjera përfshijnë SCFA, ezetimibe, fenofibrat, ose niacin.

Për të rritur HDL-C:

acidi nikotinik ose fibratet. Për të ulur trigliceridet:
fibrat (fenofibrat, gemfibrozil), niacinë, doza të larta të statinave (për ata pacientë që kanë ngritur LDL-C).

Me hiperlipidemi të kombinuar:

zgjedhja e parë: doza të larta të statinave,
zgjedhja e dytë: statinet në kombinim me fibrat,
zgjedhja e tretë: statinet në kombinim me niacin.

Ka 5 arsye pse këshillohet të përshkruani terapi të kombinuar për uljen e lipideve:

maksimizuar uljen e LDL-C,
maksimizoni uljen e kolesterolit-VLDL
minimizuar efektet anësore të barnave duke përdorur një dozë më të ulët të secilit në kombinim për trajtim,
aftësia për të përdorur SCFA në pacientët me hipertrigliceridemi dhe LDL-C të ngritur,
për të eleminuar nivelin e rritur të LDL-C që është zhvilluar si rezultat i trajtimit të hipertrigliceridemisë me fibrat

Qëllimet e kontrollit intensiv - trajtimi i dislipidemisë në diabetin tip 2

Niveli i uljes LDL - Qëllimi kryesor, dhe shpesh niveli i tyre mbetet i ngritur edhe me kontroll intensiv të glukozës. ADA rekomandon fillimin e terapisë dietike dhe farmakologjike te pacientët me diabet tip 2 me pragje të sakta LDL.

rekomandimet NCEP (AT III) janë gjithashtu afër. Në të dy rastet, niveli i synuar i LDL Barnat që ndikojnë në metabolizmin e lipoproteinës

Mbahen hulumtim me statina të reja, të cilat kanë një efekt të lartë të efikasitetit në lipide dhe lipoproteina, dhe për këtë arsye pritet një zgjedhje e gjerë në vitet e ardhshme.

Statinet gjithashtu mund të jenë të dobishme efekt dhe në nivelin e plazmës TG dhe HDL. Në lidhje me këtë, përdorimi i tyre në sindromën metabolike dhe diabeti tip 2 është i justifikuar, kur niveli i TG është rritur shpesh dhe niveli i HDL është ulur. Dëshmi bindëse që TG i ngritur dhe ulja e HDL janë faktorë të rrezikut kardiovaskular diktojnë nevojën për të arritur nivelet e synuara të këtyre treguesve.

Përveç kësaj, çështja e aplikimit fibrate Për të zvogëluar rrezikun kardiovaskular në pacientët me diabet tip 2 me dislipidemi, rreth të cilave diskutimet ishin mbajtur më herët, tani është marrë një zgjidhje pozitive sipas studimeve klinike multicenter. Ashtu si me LDL, kontrolli intensiv i glicemisë mund të përmirësojë TG dhe / ose HDL, por ato rrallë arrijnë në nivele të synuara, madje edhe me një ndryshim të rëndësishëm në stilin e jetës dhe terapi të kombinuar hipoglikemike.

Rreth objektivit Vlerat TG Ekzistojnë disa mospërputhje midis ADA dhe NCEP (ATP III). NCEP (ATP III) klasifikon nivelet e TG si më poshtë:
500mg normal

ADA Jam dakord me dy kategoritë e para dhe nivelin e TG Preparate farmakologjike për rregullimin e niveleve të lipideve / lipoproteinës

NCEP (APR III) tregon se produktet VLDLP - "grimca të fragmentuara" - "mbetje" - janë aterogjene. Në praktikën klinike, VLDL vlerësohet nga niveli i lipoproteinave të mbetura. Në individët me TG të lartë (> 200 mg%), ndryshimi midis kolesterolit total dhe HDL (jo-HDL) është një qëllim dytësor i terapisë. Ky tregues për diabetin tip 2 duhet të jetë më pak se 130 mg%.

Taktikat e kontrollit intensiv të lipideve / lipoproteinave në diabetin tip 2

1. Mostrat e gjakut për të përcaktuar nivelet e kolesterolit, TG, HDL, LDL merren me stomak bosh, pas agjërimit 8-orësh.
2. Kontrolli maksimal i mundshëm i glicemisë në sfondin e dietës, humbjes së peshës dhe ilaçeve është i nevojshëm për të arritur një nivel të qëndrueshëm të HbAlc prej 45 mg% për burrat dhe> 55 mg% për gratë.

4. Nëse vlerat e synuara të kolesterolit dhe LDL nuk arrihen, është e nevojshme të përshkruhet terapi me statinë dhe të rritet doza e tyre në baza tremujore për të arritur qëllimin e trajtimit.
5. Nëse TG nuk e arriti nivelin e synuar në sfondin e LDL Vlerat e pragut të spektrit të lipideve për fillimin e terapisë dietike dhe farmakologjike në pacientët e rritur me diabet

Pika kyçe: të dhëna nga studime të rastit mbi kontrollin intensiv të dislipidemisë tek pacientët me diabet tip 2

- Kontrolli i glicemisë përmirëson profilin e lipideve në pacientët me diabet tip 2 me dislipidemi, por rrallë e kthen nivelin e tyre në normalitet.
- Tre studime mbi parandalimin parësor kanë treguar që një ulje 25-30% në nivelet e LDL me terapi me statinë në pacientët me diabet tip 2 zvogëlon rrezikun e ngjarjeve koronare me 34–37%.
- Dy studime mbi parandalimin sekondar gjithashtu treguan një ulje të konsiderueshme të rrezikut të ngjarjeve koronare-vaskulare gjatë terapisë me statinë në pacientët me diabet tip 2 me sëmundje të arterieve koronare.

- Tre studime të ardhshme, kryesisht mbi profilaksinë sekondare, treguan se një rënie në nivelet e TG prej 27-31% dhe një rritje në nivelet e HDL me 5-6% gjatë terapisë me fibrate zvogëlon rrezikun e ngjarjeve koronare ose përparimin e arteriomatozës koronare sipas angiografisë në pacientët me diabet tip 2 lloji.
- Për të kontrolluar spektrin e lipideve, përdoren ilaçet e klasit 4: statinat, sekuestruesit e acideve biliare, acidi nikotinik, fibratet.
- Taktika e kontrollit intensiv të lipideve / lipoproteinave në diabetin tip 2 është përcaktuar.
- Përmirësimi i angazhimit është një çelës thelbësor për zbatimin e suksesshëm të programit.

Informacione për specialistë

Farmakare -
Publikime -
Endokrinologji -
Përvojë në korrigjimin e dislipidemisë në diabetin tip 2

Informacioni ka për qëllim profesionistë të kujdesit shëndetësor dhe nuk mund të përdoret nga persona të tjerë, përfshirë këtu zëvendësimin e një konsultimi me një mjek dhe për të vendosur mbi përdorimin e këtyre barnave!