Diabeti mellitus i tipit 1 tek fëmijët dhe adoleshentët: etiopatogjeneza, klinika, trajtimi

Rishikimi paraqet pikëpamje moderne mbi etiologjinë, patofiziologjinë e zhvillimit të diabetit tip 1 tek fëmijët dhe adoleshentët, kriteret diagnostikuese dhe veçoritë e terapisë me insulinë. Theksohen shenjat kryesore të ketoacidozës diabetike dhe trajtimit të tij.

Rishikimi paraqet pikëpamje moderne mbi etiologjinë, patofiziologjinë e diabetit tip 1 tek fëmijët dhe adoleshentët, kriteret diagnostikuese dhe tiparet e insulinës. Thekson tiparet kryesore të ketoacidozës diabetike dhe trajtimit.

Diabeti mellitus (DM) është një grup etiologjikisht heterogjen i sëmundjeve metabolike që karakterizohen nga hiperglicemia kronike për shkak të sekretimit të dëmtuar ose veprimit të insulinës, ose një kombinim i këtyre çrregullimeve.

Për herë të parë, diabeti përshkruhet në Indinë e lashtë më shumë se 2 mijë vjet më parë. Aktualisht, ka më shumë se 230 milion pacientë me diabet në botë, 2,076,000 në Rusi. Në fakt, përhapja e diabetit është më e lartë, sepse format e saj latente nuk merren parasysh, d.m.th. ekziston një "pandemi jo infektive" e diabetit.

Klasifikimi i diabetit

Sipas klasifikimit modern, ekzistojnë:

Diabeti mellitus tip 1 (diabeti tip 1), i cili është më i zakonshëm në fëmijëri dhe adoleshencë. Dallohen dy forma të kësaj sëmundjeje: a) diabeti autoimune tip 1 (karakterizohet nga shkatërrimi imunitar i qelizave β - insulinë), b) diabeti idiopatik i tipit 1, gjithashtu me shkatërrim të qelizave β, por pa shenja të një procesi autoimun.
Diabeti mellitus i tipit 2 (diabeti tip 2), i karakterizuar nga mungesa relative e insulinës me dëmtim të sekretimit dhe veprimit të insulinës (rezistencë ndaj insulinës).
Llojet specifike të diabetit.
Diabeti gestacional.

Llojet më të zakonshme të diabetit janë diabeti tip 1 dhe diabeti tip 2. Për një kohë të gjatë, besohej se diabeti tip 1 është karakteristik i fëmijërisë. Sidoqoftë, hulumtimet gjatë dekadës së kaluar e kanë tronditur këtë pretendim. Gjithnjë e më shumë, ai filloi të diagnostikohet te fëmijët me diabet tip 2, i cili mbizotëron tek të rriturit pas 40 vjetësh. Në disa vende, diabeti tip 2 është më i zakonshëm tek fëmijët sesa diabeti tip 1, për shkak të karakteristikave gjenetike të popullatës dhe përhapjes në rritje të mbipeshes.

Epidemiologjia e diabetit

Regjistrat e krijuar kombëtar dhe rajonal të diabetit tip 1 tek fëmijët dhe adoleshentët zbuluan një ndryshueshmëri të gjerë në incidencën dhe prevalencën në varësi të popullsisë dhe gjerësisë gjeografike në vende të ndryshme të botës (nga 7 në 40 raste për 100 mijë fëmijë në vit). Për dekada, incidenca e diabetit tip 1 tek fëmijët është rritur në mënyrë të vazhdueshme. Një e katërta e pacientëve janë nën moshën katër vjeç. Në fillim të vitit 2010, në botë u regjistruan 479.6 mijë fëmijë me diabet tip 1. Numri i identifikuar rishtazi 75.800. Rritja vjetore prej 3%.

Sipas Regjistrit të Shtetit, nga 01.01.2011, 17 519 fëmijë me diabet tip 1 janë regjistruar në Federatën Ruse, nga të cilat 2911 ishin raste të reja. Shkalla mesatare e incidencës së fëmijëve në Federatën Ruse është 11.2 në 100 mijë fëmijë.Sëmundja manifestohet në çdo moshë (ka diabeti kongjenitale), por më shpesh fëmijët sëmuren gjatë periudhave të rritjes intensive (4-6 vjet, 8-12 vjet, pubertetit) . Foshnjat preken në 0.5% të rasteve të diabetit.

Në ndryshim nga vendet me një normë të lartë incidence, në të cilën rritja e saj maksimale ndodh në një moshë më të re, te popullata e Moskës një rritje në shkallën e incidencës vihet re për adoleshentët.

Etiologjia dhe patogjeneza e diabetit tip 1

Diabeti i tipit 1 është një sëmundje autoimune në individë të predispozuar gjenetikisht, në të cilën insuliti limfocitik me rrjedhje kronike çon në shkatërrimin e qelizave β, pasuar nga zhvillimi i mungesës absolute të insulinës. Diabeti tip 1 karakterizohet nga një tendencë për të zhvilluar ketoacidozë.

Predispozita për diabetin autoimun të tipit 1 përcaktohet nga bashkëveprimi i shumë gjeneve, me ndikimin e ndërsjellë jo vetëm të sistemeve të ndryshme gjenetike, por edhe ndërveprimin e haplotipeve predispozues dhe mbrojtës.

Periudha nga fillimi i procesit autoimun deri në zhvillimin e diabetit tip 1 mund të zgjasë nga disa muaj deri në 10 vjet.

Infeksionet virale (Coxsackie B, rubeola, etj), kimikate (alloxan, nitrate, etj) mund të marrin pjesë në fillimin e proceseve të shkatërrimit të qelizave të ishullit.

Shkatërrimi autoimun i qelizave β është një proces kompleks, shumëfazor, gjatë së cilit aktivizohet imuniteti qelizor dhe humoral. Roli kryesor në zhvillimin e insulinës luhet nga limfocitet T citotoksike (CD8 +).

Sipas koncepteve moderne të disregulimit të imunitetit, një rol të rëndësishëm në fillimin e sëmundjes nga fillimi deri në shfaqjen klinike të diabetit.

Shënuesit e shkatërrimit autoimunitar të qelizave β përfshijnë:

1) autantitrupat citoplazmikë të qelizave ishullore (ICA),
2) antitrupa anti-insulinë (IAA),
3) antitrupa ndaj proteinave të qelizave ishullore me një peshë molekulare prej 64 mijë kD (ato përbëhen nga tre molekula):

dekarbboxylaza glutamate (GAD),
fosfataza tirosine (IA-2L),
fosfataza tirosine (IA-2B). Frekuenca e shfaqjes së autoantitrupave të ndryshëm në debutimin e diabetit tip 1: ICA - 70-90%, IAA - 43-69%, GAD - 52-77%, IA-L - 55-75%.

Në periudhën e vonë paraklinike, popullsia e qelizave β zvogëlohet me 50-70% në krahasim me normën, dhe ato të mbetura ende ruajnë nivelin bazik të insulinës, por aktiviteti i tyre sekretues është zvogëluar.

Shenjat klinike të diabetit shfaqen kur numri i mbetur i qelizave β nuk është në gjendje të kompensojë nevojën e shtuar për insulinë.

Insulina është një hormon që rregullon të gjitha llojet e metabolizmit. Ajo siguron energji dhe procese plastike në trup. Organet kryesore të synuara të insulinës janë mëlçia, muskujt dhe indi dhjamor. Në to, insulina ka efekte anabolike dhe katabolike.

Efekti i insulinës në metabolizmin e karbohidrateve

Insulina siguron përshkueshmërinë e membranave qelizore në glukozë duke u lidhur me receptorë specifikë.
Aktivizon sistemet enzimë ndërqelizore që mbështesin metabolizmin e glukozës.
Insulina stimulon sistemin e sintetazës së glikogjenit, e cila siguron sintezën e glukogjenit nga glukoza në mëlçi.
Supreson glikogjenolizën (ndarja e glukogjenit në glukozë).
Shtyp glukoneogjenezën (sinteza e glukozës nga proteinat dhe yndyrnat).
Redukton përqendrimin e glukozës në gjak.

Efekti i insulinës në metabolizmin e dhjamit

Insulina stimulon lipogjenezën.
Ka një efekt antilipolitik (brenda lipociteve ai pengon adenilat ciklazën, zvogëlon cAMP të lipociteve, e cila është e nevojshme për proceset e lipolizës).

Mungesa e insulinës shkakton rritjen e lipolizës (prishja e triglicerideve në acide yndyrore të lira (FFA) në adipocitet). Një rritje në sasinë e FFA është shkaku i mëlçisë yndyrore dhe një rritje në madhësinë e saj. Zbërthimi i FFA është përmirësuar me formimin e trupave të ketonit.

Efekti i insulinës në metabolizmin e proteinave

Insulina promovon sintezën e proteinave në indet e muskujve. Mungesa e insulinës shkakton prishjen (katabolizmin) e indeve të muskujve, akumulimin e produkteve që përmbajnë azot (aminoacide) dhe stimulon glukoneogjenezën në mëlçi.

Mungesa e insulinës rrit çlirimin e hormoneve kontrainulare, aktivizimin e glikogjenolizës, glukoneogjenezën. E gjithë kjo çon në hiperglicemi, rritje të osmolaritetit në gjak, dehidrim të indeve, glukozuri.

Faza e disregulimit imunulogjik mund të zgjasë muaj dhe vite, dhe antitrupa mund të zbulohen që janë shënues të autoimunitetit ndaj qelizave β (ICA, IAA, GAD, IA-L) dhe shënuesit gjenetikë të diabetit tip 1 (predispozues dhe mbrojtës të HLA-hapotot, të cilat rreziku relativ mund të ndryshojë midis grupeve të ndryshme etnike).

Diabeti i fshehtë

Nëse gjatë një testi të tolerancës së glukozës me gojë (OGTT) (glukoza përdoret në një dozë prej 1.75 g / kg peshë trupore deri në një dozë maksimale prej 75 g), niveli i glukozës në gjak është> 7.8, por 11.1 mmol / L.

Glukoza plazmatike e agjëruar> 7.0 mmol / L.

Glukoza 2 orë pas stërvitjes> 11.1 mmol / L.

Në një person të shëndetshëm, glukoza në urinë mungon. Glukosuria ndodh kur përmbajtja e glukozës është mbi 8.88 mmol / L.

Trupat e ketonit (acetoacetat, β-hidroksibutirati dhe acetoni) formohen në mëlçi nga acidet yndyrore të lira. Rritja e tyre vërehet me mungesë të insulinës. Ekzistojnë shirita provë për përcaktimin e acetoacetatit në urinë dhe nivelin e β-hidroksibutiratit në gjak (> 0,5 mmol / L). Në fazën e dekompensimit të diabetit tip 1 pa ketoacidozë, trupat e acetonit dhe acidoza mungojnë.

Hemoglobina e glikuar. Në gjak, glukoza lidhet në mënyrë të pakthyeshme në molekulën e hemoglobinës me formimin e hemoglobinës së glikuar (HBA totale₁ ose fraksioni i saj "C" NVA_1c), d.m.th., pasqyron gjendjen e metabolizmit të karbohidrateve për 3 muaj. Niveli HBA₁ - 5-7.8% normal, niveli i fraksionit të vogël (HBA)_1c) - 4-6%. Me hiperglikeminë, hemoglobina e glikuar është e lartë.

Diagnostifikimi diferencial

Deri më sot, diagnoza e diabetit tip 1 mbetet e rëndësishme. Në më shumë se 80% të fëmijëve, diabeti diagnostikohet në një gjendje të ketoacidozës. Në varësi të përhapjes së simptomave të caktuara klinike, duhet të dallohet me:

1) patologji kirurgjikale (apendiksit akut, "bark akut"),
2) sëmundje infektive (gripi, pneumonia, meningjiti),
3) sëmundjet e traktit gastrointestinal (toksiciteti i ushqimit, gastroenteriti, etj.),
4) sëmundja e veshkave (pyelonephritis),
5) sëmundjet e sistemit nervor (tumori i trurit, dystonia vegjetariane),
6) diabeti insipidus.

Me zhvillimin gradual dhe të ngadaltë të sëmundjes, bëhet një diagnozë diferenciale midis diabetit tip 1, diabetit tip 2 dhe diabetit të tipit të rritur në të rinjtë (MODY).

Diabeti tip 1

Diabeti i tipit 1 zhvillohet si rezultat i mungesës absolute të insulinës. Të gjithë pacientët me një formë të dukshme të diabetit tip 1 u jepet terapi zëvendësuese e insulinës.

Në një person të shëndetshëm, sekretimi i insulinës ndodh vazhdimisht pavarësisht nga marrja e ushqimit (bazale). Por në përgjigje të një vakti, sekretimi i tij është rritur (bolus) si përgjigje të hiperglicemisë pas ushqyese. Insulina sekretohet nga qelizat β në sistemin portal. 50% e saj konsumohet në mëlçi për shndërrimin e glukozës në glikogjen, 50% e mbetur bartet në një rreth të madh të qarkullimit të gjakut në organe.

Në pacientët me diabet tip 1, insulina ekzogjene injektohet nënlëkurë, dhe ngadalë hyn në qarkullimin e gjakut të përgjithshëm (jo në mëlçi, si në ato të shëndetshme), ku përqendrimi i tij mbetet i lartë për një kohë të gjatë. Si rezultat, glicemia e tyre pas vdekjes është më e lartë, dhe në orët e vona ka një tendencë për hipoglicemi.

Nga ana tjetër, glikogjeni në pacientët me diabet kryesisht depozitohet në muskuj, dhe rezervat e tij në mëlçi zvogëlohen. Glikogjeni i muskujve nuk është i përfshirë në mirëmbajtjen e normoglikemisë.

Tek fëmijët, përdoren insulina njerëzore të marra me metodën biosintetike (inxhinieri gjenetike) duke përdorur teknologjinë rekombinante të ADN-së.

Doza e insulinës varet nga mosha dhe gjatësia e diabetit. Në 2 vitet e para, nevoja për insulinë është 0,5-0,6 U / kg peshë trupore në ditë. Skema më e përhapur e pranuar aktualisht e intensifikuar (bolus-bazë) për administrimin e insulinës.

Filloni terapinë me insulinë me prezantimin e insulinës ultra të shkurtër ose me veprim të shkurtër (tabela. 1). Doza e parë tek fëmijët e viteve të para të jetës është 0,5–1 njësi, tek nxënësit e shkollave 2-4 njësi, tek adoleshentët 4-6 njësi. Rregullimi i mëtejshëm i dozës së insulinës kryhet në varësi të nivelit të glukozës në gjak. Me normalizimin e parametrave metabolikë të pacientit, ato transferohen në një skemë bolus-bazë, duke kombinuar insulina të shkurtra dhe me veprim të gjatë.

Insulinat janë në dispozicion në shishka dhe fishekë. Lapsa më të përdorura të shiringave të insulinës.

Për zgjedhjen e dozës optimale të insulinës, sistemi i përhapur i monitorimit të glukozës (CGMS) është përdorur gjerësisht. Ky sistem mobil, i veshur në rripin e pacientit, regjistron nivelin e glukozës në gjak çdo 5 minuta për 3 ditë. Këto të dhëna i nënshtrohen përpunimit kompjuterik dhe paraqiten në formën e tabelave dhe grafikëve mbi të cilët vërehen luhatjet në glicemi.

Pompa insuline. Kjo është një pajisje elektronike e lëvizshme e veshur në rrip. Pompë e insulinës e kontrolluar nga kompjuteri (çipi) përmban insulinë me veprim të shkurtër dhe furnizohet në dy mënyra, bolus dhe bazë.

dietë

Një faktor i rëndësishëm për kompensimin e diabetit është dieta. Parimet e përgjithshme të të ushqyerit janë të njëjta me një fëmijë të shëndetshëm. Raporti i proteinave, yndyrave, karbohidrateve, kalorive duhet të korrespondojë me moshën e fëmijës.

Disa tipare të dietës tek fëmijët me diabet:

Ulja, dhe në fëmijët e vegjël, eliminoni plotësisht sheqerin e rafinuar.
Ushqimi rekomandohet të fiksohet.
Dieta duhet të përbëhet nga mëngjesi, dreka, darka dhe tre rostiçeri 1,5–2 orë pas vakteve kryesore.

Efekti i rritjes së sheqerit të ushqimit është kryesisht për shkak të sasisë dhe cilësisë së karbohidrateve.

Në përputhje me indeksin e glicemisë, produktet ushqimore lëshohen që rrisin nivelin e sheqerit në gjak shumë shpejt (të ëmbël). Ato përdoren për të ndaluar hipoglikeminë.

Ushqime që rrisin shpejt sheqerin në gjak (bukë e bardhë, çarje, drithëra, sheqer, ëmbëlsirat).
Ushqime që rrisin në mënyrë të moderuar sheqerin në gjak (patate, perime, mish, djathë, salcice).
Ushqime që rrisin ngadalë sheqerin në gjak (të pasura me fibra dhe yndyra, siç janë buka kafe, peshqit).
Ushqimet që nuk rrisin sheqerin në gjak janë perime.

Aktiviteti fizik

Aktiviteti fizik është një faktor i rëndësishëm që rregullon metabolizmin e karbohidrateve. Me aktivitet fizik te njerëzit e shëndetshëm, vërehet një ulje e sekretimit të insulinës me një rritje të njëkohshme të prodhimit të hormoneve kontrastuese. Në mëlçi rritet prodhimi i glukozës nga komponimet jo karbohidrate (glukoneogjenezë). Kjo shërben si një burim i rëndësishëm i tij gjatë ushtrimit dhe është ekuivalent me shkallën e përdorimit të glukozës nga muskujt.

Prodhimi i glukozës rritet ndërsa ushtrimi intensifikohet. Niveli i glukozës mbetet i qëndrueshëm.

Në diabetin tip 1, veprimi i insulinës ekzogjene nuk varet nga aktiviteti fizik, dhe efekti i hormoneve kontrra-hormonale nuk është i mjaftueshëm për të korrigjuar nivelin e glukozës. Në këtë drejtim, gjatë stërvitjes ose menjëherë pas saj mund të vërehet hipoglikemia. Pothuajse të gjitha format e aktivitetit fizik që zgjasin më shumë se 30 minuta kërkojnë rregullime në dietë dhe / ose dozën e insulinës.

Vetëkontroll

Qëllimi i vetëkontrollit është të edukojë një pacient me diabet dhe anëtarët e familjes së tij që të ofrojnë ndihmë në mënyrë të pavarur. Ai përfshin:

koncepte të përgjithshme për diabetin,
aftësia për të përcaktuar glukozën me një glukometër,
Korrigjoni dozën e insulinës
Numëroni njësitë e bukës
aftësia për të hequr nga një gjendje hipoglikemike,
mbani një ditar të vetë-kontrollit.

Përshtatja sociale

Kur identifikohet diabeti tek një fëmijë, prindërit shpesh janë në humbje, pasi sëmundja ndikon në stilin e jetës së familjes. Ka probleme me trajtimin e vazhdueshëm, ushqimin, hipoglikeminë, sëmundjet shoqëruese. Ndërsa fëmija rritet, qëndrimi i tij ndaj sëmundjes formohet. Në pubertet, shumë faktorë fiziologjikë dhe psikosocial komplikojnë kontrollin e glukozës. E gjithë kjo kërkon ndihmë gjithëpërfshirëse psikosociale nga anëtarët e familjes, një endokrinolog dhe një psikolog.