Histori mjekësore Faza e dekompensimit të diabetit mellitus tip 1

Universiteti Mjekësor Shtetëror Kuban

Departamenti i Sëmundjeve të Fëmijëve

Historia mjekësore: *****, 8 vjet

Diagnoza: diabeti mellitus tip 1, faza e dekompensimit, kohëzgjatja e sëmundjes 1 vit

5 kursi 8 grup

Data e pranimit në spital:7 shtator 2010

Data e lindjes:20 nëntor 2001

Nëna: **********, 37 vjeç, amvise.

Babai: **********, 38 vjeç, sipërmarrës privat

Diagnoza e institucionit dërgues:

Diabeti mellitus, lloji 1, faza e dekompensimit, kohëzgjatja e sëmundjes -1 vit.

Diagnoza në pranim: Diabeti mellitus, tipi 1, kohëzgjatja e sëmundjes -1 vit.

Pacienti ankohet për gojë të thatë, urinim të shpeshtë, rritje të oreksit, keqtrajtim, dobësi, humbje peshe, ulje të vëmendjes.

Fëmija ka qenë i sëmurë gjatë vitit të kaluar, vajza u mërzit nga një ndjenjë e vazhdueshme e gojës së thatë, urinim i shpeshtë, të vjella, vjellje, dobësi, humbje peshe. Në vitin 2009, ata i paraqitën këto ankesa në CRH në vendin e banimit, nga ku u dërguan në Spitalin Klinik të Fëmijëve në Krasnodar për ekzaminim. Diagnoza u bë në Spitalin Klinik për Fëmijë: diabeti tip 1, bazuar në testet e kryera, niveli i glukozës në gjak ishte 16 mmol / l në testin e gjakut, dhe Lantus dhe Novoropid u trajtuan. Fëmija u shkarkua duke treguar trajtim të mëtejshëm ambulator dhe pajtueshmëri me terapinë dietike. Gjatë dy javëve të fundit, gjendja e fëmijës u përkeqësua, dhe për këtë arsye u dërgua për një ekzaminim rutinë të CRH në vendin e vendbanimit në Spitalin Klinik të Fëmijëve në Krasnodar me qëllim ekzaminimin dhe trajtimin e mëtutjeshëm.

Fëmija nga shtatzënia e parë, lindja e parë. Shtatzënia ishte e parregullt. Dorëzimi është urgjent. Aplikuar në gjoks ditën e parë, mori gjoksin me dëshirë. Ushqyerja me gji deri në një vit.

U rrit dhe u zhvillua sipas moshës.

Gjatë vitit të parë të jetës, ajo shpesh vuante nga SARS.

BCG “M”: 11/29 / 01-0,05 w / c, nga 70 në 2827

V1-18.02.02-DTP, 0.5 V / m, s 497-5

V2-20.03.02-DTP, 0.5 V / m, s 497-2

V3-18.05.02-DTP, 0.5 V / m, s 538-1

R1-21.05.03-DTP, 0.5 V / m, s 577-3

R2-19.12.08- DTP, 0.5 V / m, s244

V0-27.11.01-OPV, 4 cap.per.os. c 313

V1-15.02.01-OPV, 4 cap.per.os. c 342

V2-29.02.01- OPV, 4 cap.per.os. c 442

R1-21.05.02- OPV, 4 cap.per.os. c 363

R2-22.05.03- OPV, 4 cap.per.os. c 411

R3-20.07.03- OPV, 4 cap.per.os. c 416

R4-24.09.03- OPV, 4 cap.per.os. c 466

R5-24.06.04- OPV, 4 cap.per.os. c 466

R6-19.07.04- OPV, 4 cap.per.os. c 494

V1-21.11.02- "Embryovac", 0.5 v / m, s 105

V2-10.12.02- "Embryovac", 0.5 v / m, s 105

V3-19.05.03- "Embryovac", 0.5 v / m, s 10

V1-24.11.02-ZhPV, 05 s / c, s 032

M2-20,12,07-ZhPV, 05 s / c, s 0851

V1-25.05.02-ZhKP, 0.5 s / c, s 617

V2-22.03.07-ZhKP, 0.5 s / c, s 932

SPh14.55k 1160 / ikh, 02 2 TE, me cilësi të lartë

PS 10.47k 060 / vii,

PS 10.47k 0607 / vii, 03.2TE, w / c

Nëna, emri, 37 vjeç - e shëndetshme

Babai - emri i plotë, 38 vjeç - i shëndetshëm

Nëna dhe babai janë të shëndetshëm, gjyshërit janë të shëndetshëm.

Përfundim: në një fëmijë, trashëgimia nuk rëndohet.

Familja e fëmijës jeton në një shtëpi private. Në familje janë pesë persona. Fëmija ka një dhomë të veçantë, dhoma është e ventiluar rregullisht, e ndriçuar mirë. Regjimi i ditës është vërejtur. Fëmija ndjek shkollën.

Gjatë 3 javëve të fundit unë nuk dola nga diferencat në kufijtë, nuk u bëra në kontakt me pacientët infektues dhe nuk kishte sëmundje të zorrëve në familje. Hepatiti viral nuk ishte i sëmurë. Prania e tuberkulozit dhe sëmundjeve seksualisht të transmetueshme në familje mohon.

Gjaku dhe plazma nuk u transferuan.

Prania e ushqimeve të patolerueshme, ilaçeve, kimikateve shtëpiake, aromave të ndryshme, pluhurit, nuk vihet re.

Përfundim: një histori alergjike nuk është e ngarkuar.

Gjendja aktuale e pacientit:

Temperatura është 36,7 s, gjendja e përgjithshme e pacientit është e kënaqshme, pozicioni në shtrat është aktiv, shprehja në fytyrën e tij është e qetë, domethënëse.

Vajza 8 vjeç. Rritja: 134 cm, treguesit e rritjes janë brenda 97 qendrave, që korrespondon me një tregues mbi mesataren. Pesha e trupit 26 kg, indeksi i masës së trupit është midis 25 dhe 75 centel, që korrespondon me vlerat mesatare.

Përfundim: zhvillimi hormonal.

Lëkura dhe mukozat:

Lëkura është e zbehtë rozë, e pastër, mesatarisht e lagësht, e ngrohtë, ruhet elasticiteti. Lëkura nuk është e trashë. Dermografia është e bardhë, e shpërndarë, shkalla e shfaqjes është -1 minuta, shkalla e zhdukjes është 2 minuta.

Yndyra nënlëkurore është e dobët e zhvilluar, shpërndarë në mënyrë të barabartë. Vula, emfizema nënlëkurore, pa edemë.

Bajamet palatine rozë, jo e zmadhuar.

Rritja e flokëve është e njëtrajtshme.

Pllaka e thonjve është e pandryshuar, me ngjyrë rozë.

Nyjet limfatike submandibulare, inguinale, axillare të palpueshme. Në palpim, pa dhimbje, me madhësi 0.5x0.5 cm, të vetme, të rrumbullakosura, jo të shkrirë me indet përreth dhe ndërmjet njëri-tjetrit, të lëvizshëm.

Koka është e formës normale.

Nuk ka deformime të skeletit. Konfigurimi i shtyllës kurrizore është i saktë.

Lidhjet janë të formës së zakonshme, pa dhimbje në palpim. Lëvizja në nyje është e lirë, pa dhimbje. Nuk ka kufizime në lëvizje.

Muskujt zhvillohen mesatarisht, në mënyrë të barabartë. Toni i muskujve u ruajt. Palpimet janë pa dhimbje.

Frymëmarrje falas përmes hundës, pa rrjedhje.

Zëri është me zë të lartë, joshës. Vendndodhja e laringut është e saktë, nuk ka ënjtje.

Një gjoks i tipit asthenik, pa deformime. Të dy gjysmat e gjoksit marrin pjesë në aktin e frymëmarrjes në mënyrë të barabartë. BH = 18 në minutë, rrahjet e zemrës = 78 për minutë.

Lloji i frymëmarrjes në gjoks. Kur merrni frymë, nuk ka përfshirje të muskujve ndihmës.

Dridhja e zërit në seksionet simetrike të gjoksit është e njëjtë.

Një tingull i qartë pulmonar dëgjohet në të gjithë sipërfaqen e mushkërive.

dëgjim: frymëmarrja- vezikulare, pa frymëmarrje. Zhurma e fërkimit pleural nuk dëgjohet.

Kufiri i poshtëm i mushkërive:

Vija aksilare anteriale

Vija aksilare e mesme

Vija aksilare

Në palpimin e arterieve kohore, karotide, radiale, femorale, popliteale, ndjehet një pulsacion i theksuar.

Në palpimin e pjesës së brendshme 1.5 cm nga vija midklavikulare në hapësirën interkostale V, përcaktohet një impuls apikal i forcës së moderuar.

Pulsi arterial-78 rrahje / min.

Kufijtë e zbehjes kardiake:

Në mes midis vijës së djathtë parasterale dhe sternalit të djathtë

Linja e majtë sternale

Hapësira e tretë interkostale

0,5 cm nga jashtë nga vija e majtë midklavikulare

Më afër vijës së majtë parasteral (nga fundi)

Gjerësia e zemrës: 10 cm

Gjatësia e zemrës: 12 cm

Gjerësia e tufës vaskulare 5.5 cm

Gjatë auskultation, tonet janë të qarta, ritmike.

Gjuha është e veshur me të bardhë, të lagësht. Mukoza e sipërfaqes së brendshme të buzëve, faqeve, qiellzës, faringut është një ngjyrë natyrale rozë, e pastër.

6 V 4 III 2 1 1 II III 4 V 6

6 V 4 III 2 I 1 II III 0 V 6

Palca e fortë e formës së saktë, pa deformime, nuk ka ndryshime në mukozën.

Palca e butë është simetrike, e lëvizshme.

Bajamet e palatines në nivelin e harqeve, jo të bashkuara me to, të hiperinuara në mënyrë të moderuar.

Forma e barkut është e rrumbullakët, barku është simetrik, jo i fryrë.

Me palpim sipërfaqësor, barku është i butë. Simptoma Shchetkina-Blumberg-negative.

Mëlçia palpohet në skajin e harkut të kostumit: buza e mëlçisë është e mprehtë, sipërfaqja është e dendur, e lëmuar dhe pa dhimbje.

Madhësia e mëlçisë sipas Kurlov: 9cm-8cm-7cm.

Fshikëza e tëmthit nuk është e dukshme. Simptomat e Ortnerit, Murphy-negative.

Pankreasi nuk është i dukshëm. Dhimbje në palpim në zonën Shoffar dhe pikë Desjardins nuk vërehet.

Shpretkë nuk është e dukshme.

Kur ekzaminoni rajonin lumbar të hiperemisë, ënjtje, pa ënjtje. Veshkat nuk janë të palpueshme. Vendet e projeksionit dhe ureterëve të tyre janë pa dhimbje në palpim.

Diuresis është rritur, urinimi është pa dhimbje, nuk ka vonesë në urinim.

Asnjë ngadalësim i rritjes. Gjëndra tiroide nuk është e palpueshme. Karakteristikat kryesore seksuale korrespondojnë me gjininë dhe moshën.

Organet gjenitale zhvillohen sipas llojit të femrës.

Nga pjekuria, karakteristikat sekondare seksuale kanë formulën:

Ma0 është faza e fëmijëve për zhvillimin e gjëndrave mamare.

Vetëdija është e qartë. Inteligjenca korrespondon me nivelin e zhvillimit dhe moshës.

Sjellja e pacientit është e përshtatshme. Vajza është e shoqërueshme.

1. gojë e thatë

4. gjuha është e thatë e veshur me pllakë (të bardhë),

7. humbje peshe.

1. sindromi i simptomave diabetike

Arsyetimi i diagnozës paraprake:

Bazuar në ankesat e pacientëve: gojë të thatë, urinim të shpeshtë, vjellje, dhimbje koke, keqtrajtim, humbje peshe.

Duke pasur parasysh historinë e sëmundjes: të sëmurë gjatë vitit të kaluar, të shqetësuar për një ndjenjë të vazhdueshme të gojës së thatë, urinim të shpeshtë, vjellje, humbje peshe. Niveli i glukozës në gjak në kohën e ekzaminimit fillestar është 16 mmol / L.

Gjatë dy javëve të fundit, gjendja u përkeqësua, si rezultat i së cilës ata iu drejtuan Spitalit Qendror të Rrethit në vendin e vendbanimit, prej nga u dërgua për shtrimin në spitalin klinik të fëmijëve në Krasnodar për ekzaminim dhe trajtim të mëtutjeshëm.

Ju mund të bëni një diagnozë: diabeti mellitus tip 1, kohëzgjatja e kursit është 1 vit. Faza do të sqarohet gjatë provimit shtesë.

3. scraping për enterobiosis (3 herë),

4.cal mbi vezët e krimbit,

6.BH e gjakut (glukozë, bilirubinë, ALT, AST, kolesterol),

7. Ultratinguj i traktit digjestiv,

8. Konsultimi i një neurolog, okulist për të identifikuar komplikimet.

1. terapi diete (tabela nr. 9),

2. terapi zëvendësuese:

Studime paraklinike:

Qelizat e bardha të gjakut (WBC) -6.16 x 10 / L (N = 5.0-10.0 x 10 / L),

Qelizat e kuqe të gjakut (RBC) -4.53x10 / l (N = 3.5-4.5x10 / l),

Hemoglobina (HGB) -132 g / l (N = 110-120 g / l),

Vëllimi mesatar i qelizës së kuqe të gjakut (MCV) është 84.1 fl (N = 75-95 fl),

Trombocitet (PLT) -349x10 / L (N = 150-350x10 / L),

Limfocitet (LYM) -44.8% (N = 35-40%),

Monocitet (MONO) -7.38% (N = 5-8%),

Eozinofilet (EOS) -4.74% (N = 3-6%),

Përfundim: vërehet një rritje e hemoglobinës së glikoziluar, gjë që tregon dekompensimin e diabetit.

Transparenca nuk është e plotë,

Graviteti specifik-1020 (N = 1005-1030),

Qelizat e kuqe të gjakut-0-1-1 në s / s,

Bilirubin - nuk u gjet

Përfundim: në analizë është zbuluar glikozuria, e cila tregon praninë e fazës së dekompensimit të diabetit mellitus.

3. scraping për enterobiosis (3-fish) -negative.

4. Kaloritë në vezët e krimbit - Vezët e krimbave nuk zbulohen.

5. Gjaku në MPA-negativ.

Bilirubina totale është 7.11 mmol / L (N = 8.5-20.5 mmol / L)

Trigliceridet - 0.86 mmol / L (N = 0.5-3.4 mmol / L)

Kolesterol-3.68 mmol / L (N = 0.78-2.2 mmol / L)

Amylaza -148 u / l (N = 17-115 u / l)

AST-21.00 u / l (N = 10-30 u / l)

ALT-29.00 u / l (N = 7-40 u / l)

Glukoza-17.63 mmol / L (N = 3.5-5.5 mmol / L)

Përfundim: nivelet e ngritura të glukozës tregojnë hiperglicemi.

7. Ultratingulli i traktit digjestiv:

Përfundim: Ndryshimet strukturore në organet e zgavrës së barkut nuk u zbuluan.

Përfundim: në statusin neurologjik simptomat fokale nuk u zbuluan. Nuk ka çrregullime nervore. Në kohën e ekzaminimit, nuk ka shenja të polenuropatisë diabetike.

Disku optik i nervit optik është rozë e zbehtë në fundus, kufijtë janë të qartë, në periferi pa patologji fokale.

Simptomat karakteristike të diabetit mellitus tip 1: poliuria, një ndjenjë e gojës së thatë, glukozuria, humbja e peshës, janë gjithashtu karakteristikë për një numër sëmundjesh të tjera, prandaj diabeti tip 1 është i diferencuar me sëmundje të tilla si diabeti insipidus, diabeti renal, i ashtuquajturi " i pafajshëm ”glukozuria, diabeti tip 2.

Diabeti mellitus manifestohet edhe nga poliuria. Por karakterizohet nga një dendësi relative e ulët e urinës, aglykosuria dhe normoglikemia, e cila nuk korrespondon me tablonë klinike të diabetit tip 1.

Diabeti i veshkave shoqërohet me glukozuri, por përqendrimi i glukozës në gjak nuk shkon përtej nivelit normal, ndryshe nga diabeti i tipit 1.

Glukozuria “e pafajshme” mund të ndodhë si pasojë e papjekurisë së sistemeve enzimatike të tubulave renale vetëm tek fëmijët e muajve të parë të jetës, diabeti mellitus tip 1 manifestohet më shumë në fazat e mëvonshme të jetës dhe është i përhershëm, i qëndrueshëm.

Diabeti mellitus i tipit 2 manifestohet edhe nga poliuria, humbja e peshës, ndjenja e vazhdueshme e etjes, por ndryshe nga diabeti tip 1, pacientët nuk kanë nevojë për terapi me insulinë.

Arsyetimi për diagnozën klinike:

Bazuar në ankesat e pacientëve: gojë të thatë, urinim të shpeshtë, vjellje, dhimbje koke, keqtrajtim, humbje peshe.

Bazuar në një ekzaminim objektiv: gjendja e një fëmije me ashpërsi të moderuar, mirëqenia vuan për shkak të rritjes së poliurisë, ndjenjës së gojës së thatë, dobësisë, keqtrajtimit, ndjenjës së të përzier, dhimbje koke.

Bazuar në të dhënat e ekzaminimeve klinike dhe paraklinike: OAK (8 shtator 2010) - vërehet një rritje e hemoglobinës glikoziluar, OAM (8 shtator 2010) - glikozuria u zbulua në analizë, gjaku BH - një nivel i rritur i glukozës.

Duke pasur parasysh të dhënat e mësipërme, është e mundur të bëhet një diagnozë: diabeti mellitus tip 1, faza e dekompensimit, kohëzgjatja e sëmundjes 1 vit.

1. marrja ditore e kalorive: 1000+ (100 + 8) = 1800 kcal

2. Raporti i proteinave, yndyrave dhe karbohidrateve në një dozë ditore:

Karbohidratet-50% -900 kcal: 4 = 225 gr = 18.7 XE

Proteina-30% -540 kcal-135 gr = 11 XE

Yndyrë-20% -360 kcal-90 gr-7.6 XE

Baza: 0,5 njësi / kg x 26 = 13 njësi

Insulinë me veprim të gjatë: Levemir -8: 00 dhe 22: 00-6.5 NJITSIT

Insulina Ultrashort: Novoropid-6.5 IU

5. Rp: "Neuromultivit"

S. brenda 1 skedash. Një herë në ditë

Gjendja e ashpërsisë së moderuar.

Pacienti ankohet për gojë të thatë, urinim të shpejtë, etje, dobësi, lodhje, dhimbje koke.

Në ekzaminim: lëkura është e pastër, e thatë. Goja mukoze ka ngjyrë rozë, gjuha është e veshur me një shtresë të bardhë.

Në palpim: barku është i butë, pa dhimbje.

Në auskultation: frymëmarrje vezikulare, pa frymëmarrje. Tonet e zemrës janë të qarta, nuk kanë zhurmë patologjike.

Novoropid: 6.5 njësi / ditë - 4 herë në ditë,

Levemir-6.5 njësi në 8:00 dhe 22:00

4.neuromultiviti 1 tab / ditë

Gjendja e ashpërsisë së moderuar.

Pacienti ankohet për gojë të thatë, urinim të shpejtë, etje.

Në ekzaminim: lëkura është e pastër, e thatë.

Në auskultation: frymëmarrje vezikulare, pa frymëmarrje. Tonet e zemrës janë të qarta, nuk kanë zhurmë patologjike.

Novoropid: 6.5 njësi / ditë - 4 herë në ditë,

Levemir-6.5 njësi në 8:00 dhe 22:00

4.neuromultiviti 1 tab / ditë

Gjendja e ashpërsisë së moderuar.

Pacienti ankohet për gojë të thatë, urinim të shpeshtë, etje, dobësi, lodhje.

Goja mukoze ka ngjyrë rozë, gjuha është e veshur me një shtresë të bardhë.

Novoropid: 6.5 njësi / ditë - 4 herë në ditë,

Levemir-6.5 njësi në 8:00 dhe 22:00

4.neuromultiviti 1 tab / ditë

Emri, 8 vjeç, jeton në *****, ishte duke kaluar mjekim në Spitalin Klinik të Fëmijëve, ku u pranua për trajtim rutinë në drejtim të Spitalit Qendror Klinik, me një diagnozë të diabetit tip 1, kohëzgjatja e sëmundjes është 1 vit.

Pacienti u ankua për gojë të thatë, urinim të shpeshtë, rritje të oreksit, keqtrajtim, dobësi, humbje peshe, ulje të vëmendjes.

Për herë të parë, fëmija filloi të shqetësohej nga simptomat e mësipërme një vit më parë, kundër të cilit ajo u drejtua në Spitalin Qendror të Qarkut në vendin e vendbanimit nga ku u dërgua në Spitalin Klinik të Fëmijëve në Krasnodar me qëllim sqarimin e diagnozës dhe trajtimit të mëtutjeshëm.

Bazuar në të dhënat e ekzaminimeve klinike dhe paraklinike: OAK (8 shtator 2010) - ka një rritje të hemoglobinës së glikoziluar, OAM (8 shtator 2010) - analiza zbuloi glukozurinë, gjakun BCh - rritje të glukozës.

Bazuar në të dhënat e mësipërme, diagnoza është bërë: diabeti mellitus tip 1, faza e dekompensimit, kohëzgjatja e sëmundjes 1 vit.

1. Pajtueshmëria me dietën (tabela numër 9),

2. Pajtueshmëria me regjimin e barnave (terapi me insulinë, terapi me vitaminë, terapi enzimë),

3. Konsultim me okulist, neurolog për të vëzhguar dinamikën e zhvillimit të komplikimeve në sfondin e diagnozës kryesore,

4. Trajtimi i rregullt spitalor (të paktën 2 herë në vit), për monitorimin e dinamikës së sëmundjes,

5. Trajtimi sanatorium-turistik në fazën e faljes së sëmundjes,

6. Aktiviteti fizik (që korrespondon me moshën dhe shkallën e sëmundjes).

Morinë anamneze.

Konsideron veten të sëmurë që nga Marsi 2013, kur ankesat për dobësi të përgjithshme, ulje të performancës, gojë të thatë, etje, uri, rritje të oreksit, urinim të shtuar, humbje të papritur të peshës (sipas fëmijës, ka humbur 8 kg), i dobët fle gjatë natës dhe një gjendje e përgjumur gjatë ditës, një ndjenjë e nxehtësisë dhe hiperemisë e fytyrës. Këto ankesa iu drejtuan mjekut vendas në vendin e banimit, niveli i glikemisë ishte 33 mmol / l. Një pediatër u referua nga Njësia e Infermierisë në Institutin Pedagogjik Shtetëror të Departamentit të Endokrinologjisë IODKB për një ekzaminim dhe trajtim të duhur, ku ai u ekspozua DS: Diabeti i tipit I. Aktualisht, shqetësimet janë nivelet e larta të sheqerit në gjak, etja, urinimi i shpeshtë, goja e thatë, ndjesia periodike e hipoglikemisë, dhimbja e kokës, gulçimi, më shpesh pas ushtrimit fizik. Ai pranon Humalog në 30 njësi në ditë, Lantus 18 njësi në 22.00. Doza ditore e insulinës është 48 njësi, më pak se 1 njësi për kg të peshës trupore, për shkak të gabimeve në dietë. Trajtimi spitalor bëhet çdo vit. Periodikisht që i nënshtrohet një kursi të trajtimit është berlition, trental, magnetoterapi deri në ekstremet e poshtëm. Ai u dërgua në Institucionin Shëndetësor Shtetëror të IOKB për trajtim dhe ekzaminim spitalor për të monitoruar nivelet e glukozës, trajtimin korrekt dhe parandalimin e komplikimeve të diabetit mellitus.

Një fëmijë nga shtatzënia I lindja. Dorëzimi është urgjent, në 39 javë. Lindja e fëmijëve vazhdoi pa komplikime. Nuk ka rreziqe nga ana e babait, nga ana e nënës (gjatë shtatëzënësisë ajo nuk ka punuar). Ai pinë zakone të këqija nga babai i tij nga mosha 18 vjeç, 1-2 cigare në ditë. Gjatë shtatëzënësisë, nëna përjetoi toksikozë të gjysmës së parë - nauze, të vjella. Nuk kishte kërcënime për abort. Prania e sëmundjeve akute infektive dhe ilaçeve gjatë shtatëzanisë mohohet. Informacioni rreth profilaksisë antenatale të rakitave dhe anemisë mungon. Të dhëna për ushqimin dhe rutinën ditore Nr.Vlerësimi në shkallën Apgar prej 7-8 pikë. Pesha e lindjes 3400g (4 korridor), gjatësia e trupit 52 cm (4 korridor), perimetri i gjoksit 35cm (4 korridor), perimetri i kokës 34 cm (4 korridor).

FR gjatë lindjes është mesatomatotip mesatar, harmonik.

Përfundim: Ekzistojnë faktorë rreziku për zhvillimin e patologjisë: toksikozë e 1 gjysmës së shtatëzanisë: nauze, të vjella, tym i dorës së dytë. Barra biologjike e moderuar (grupi i rrezikut).

Nuk ka të dhëna për periudhën perinatale.

Informacione për vaksinimet parandaluese:

Vaksinuar sipas kalendarit kombëtar të vaksinimit.

Sëmundjet e kaluara: Mish pule, SARS 3-4 herë në vit.

Indeksi i rezistencës = 4/12 = 0.33, rezistencë e zvogëluar, shpeshtësia e sëmundjeve akute në vit = 4 herë.

Historia familjare: Nëna- Evdokimova Tatyana Mikhailovna, 26 vjeç - mësuese në kopësht, pa zakone të këqija. Babai - Mitenkov Maxim Vladimirovich 28 vjeç - inxhinier, zakone të këqija - pi duhan nga 18 vjeç 1-2 cigare në ditë.

Gjyshja ime, nga ana e babait tim, ka diabet mellitus tip II që kur ishte 60 vjeç. Ajo dhe të afërmit e saj kanë sëmundje të tilla si tuberkulozi, alkoolizmi, neoplazmat malinje, përtëritjet dhe sëmundjet e zemrës.

Indeksi gjenealogjik J = 0.25 - barrë e ulët.

Përfundim: Trashëgimia rëndohet nga statusi endokrinologjik.

Kushtet materiale dhe të jetesës:

Një familje me 3 persona-një fëmijë, nënë, baba.

Familja jeton në një apartament të rehatshëm 2 dhoma. Fëmija ndjek klasën 8A.

Alergji ndaj ushqimit ndaj mjaltit, e manifestuar nga skuqjet në fytyrë.

përfundim: U identifikuan faktorët e mëposhtëm të rrezikut: toksikoza e 1 gjysmës së shtatëzanisë: nauze, të vjella, tym i dorës së dytë. Barra biologjike e moderuar (grupi i rrezikut). SARS 3-4 herë në vit. Indeksi i rezistencës = 4/12 = 0.33, ulur rezistencën, shpeshtësinë e sëmundjeve akute në vit = 4 herë (shpesh një fëmijë i sëmurë). Indeksi gjenealogjik J = 0.25 - barrë e ulët, trashëgimia e ngarkuar nga statusi endokrinologjik, alergjia ushqimore sipas llojit histamine-liberal.

Karakteristikat e përgjithshme dhe manifestimet kryesore klinike të diabetit mellitus tip 1 të komplikuara nga encefalopatia diabetike të 1 st, polenuropatia diabetike të 2 k, kataraktit. Rendi dhe parimet e bërjes së kësaj diagnoze, formimi i një regjimi të trajtimit.

Titulli	mjekësi
pikëpamje	histori mjekësore
gjuhë	rusisht
Shtuar data	20.03.2012
Madhësia e skedarit	28.6 K

Dorëzimi i punës tuaj të mirë në bazën e njohurive është e lehtë. Përdorni formularin më poshtë

Studentët, studentët e diplomuar, shkencëtarët e rinj që përdorin bazën e njohurive në studimet dhe punën e tyre do të jenë shumë mirënjohës për ju.

Postuar në http://www.allbest.ru/

Diagnoza kryesore: Diabeti tip 1, i moderuar, i dekompensuar.

Komplikime: Encefalopati diabetike 1 tbsp; polneuropati diabetike 2 lugë gjelle; katarakt të komplikuar.

Sëmundjet shoqëruese: nr.

Ankesat në kohën e mbikëqyrjes

encefalopatia polneuropatia e diabetit mellitus

Ankesat për dobësi, marramendje.

ankesanë kohën e marrjes

Me një studim aktiv, pacienti ishte i shqetësuar për etjen (deri në 3 litra në ditë), poliuri të moderuar (deri në 3 litra në ditë), gojë të thatë, humbur 20 kg në gjysmë viti, dobësi, lodhje, kruajtje të lëkurës dhe prani të hipoglicemisë pas droppers, rreth 2 herë në javë (dobësi, lodhje, zbehje, marramendje, sjellje të papërshtatshme), ulje e mprehtësisë vizuale (shfaqja e njollave para syve), dëmtim i kujtesës, dhimbje tërheqjeje të shpeshta në ekstremitetet e poshtme, gulçim të një natyre të përzier gjatë ushtrimit fizik, humbje flokët në kokë.

Historia e sëmundjes së tanishme (kujtimMorbi)

Pacientja mësoi se ajo kishte diabet në 2007, në moshën 27 vjeç, kur shfaqen simptomat e para: urinim i shpejtë, etje e moderuar, kruajtje e lëkurës dhe dhimbje në ekstremet e poshtme, gulçim i një natyre të përzier gjatë ushtrimit fizik. Fillimi akut i sëmundjes. Pacienti shoqëron fillimin e simptomave të para të sëmundjes me SARS. Në vitin 2007, testi i glukozës në gjak - 2.4 mmol / l - u bë për herë të parë në Spitalin Klinik të Qytetit Nr.1. Pas 4 ditësh, sheqeri në gjak - 22 mol / L. Në vitin 2012, pacienti u transferua në Spitalin Klinik Qytetar Nr. 2. Në spital, pacienti u diagnostikua me diabet tip 1 me ashpërsi të moderuar, dekompensim. Glikemia në fillim të sëmundjes 3-13 mmol / l, mori Novorapid 4 + 5 + 5U, Levemir 10 + 15U. Gjendja e shëndetit u përmirësua gjatë terapisë. Prania e kompensimit për metabolizmin e karbohidrateve është. Pacienti ndjek një dietë Nr.9.

Nuk ka komplikime të vonshme të diabetit.

Ajo lindi në qytetin e Vladivostok në 1979, me kohë të plotë (pesha e trupit 3100 g, lartësia 47 cm), e rritur në një familje me kushte të favorshme shoqërore. Shkova në shkollë nga 7 vjeç, u diplomova në 11 klasa. Pas së cilës ajo mori arsimin e mesëm.

Infeksione fëminore (tuberkulozi, sëmundja e Botkinit, venat. sëmundjet) mohon.

Histori trashëgimore: jo i ngarkuar.

Historia e familjes: Kushtet e strehimit janë të favorshme.

Histori toksikologjike: mohon zakonet e këqija.

Histori profesionale: punë në ndërrim, aktiviteti fizik i punës shprehet dobët, ha rregullisht 3 herë në ditë me ushqime të lehta, me pak kalori, shënon periudha të overstrain psiko-emocionale në lidhje me punën.

Sëmundjet e kaluara: dhenve, rubeolës, CHD - tetralologjia e Fallotit, u operua në 1989 për sëmundje të rëndë të zemrës.

Histori alergjike: jo i ngarkuar.

Histori gjinekologjike: Mujor nga 14 vjeç, cikli vendoset menjëherë. Mens pa dhimbje, gjatë (4 ditë). Cikli është i rregullt 28 ditë. Nuk kishte shtatëzani.

Të dhënat e inspektimit objektiv (statuspraesens)

Gjendja e përgjithshme e pacientit është e kënaqshme. Vetëdija është e qartë. Pozicioni është aktiv. Fizika është asthenike. Ushqimi është i kënaqshëm. Antropometria: lartësia 165 cm, pesha 49 kg, indeksi i masës trupore 17.9, perimetri i belit 62 cm.

Lëkura dhe mukozat e dukshme.

LEKURES: Lëkura është rozë e zbehtë, membranat mukoze të dukshme të syve, hundës, buzëve dhe gojës janë rozë. Ngjyra normale e lëkurës, ulur turgorin. Një rritje e djersitjes nuk u vërejt. Lagështia e lëkurës është normale. Skuqje, pigmentim, stria, kruarje, zierje, suppuration, prania e defekteve ulçerative, hiperkeratoza e këmbëve, plagët mungojnë. Erë e acetonit nga goja mungon. Thonjtë janë flokë të hollë, të brishtë dhe femër.

Sistemi muskulor: Zhvillimi i muskujve dhe toni janë normale. Në palpimin dhe lëvizjen, muskujt janë pa dhimbje, dridhjet dhe dridhjet e muskujve individualë nuk u zbuluan. Nuk ka paresë dhe paralizë.

Sistemi Osteoartikular: Kur ekzaminoni kockat e kafkës, gjoksin, legenin, gjymtyrët, trashje, lakimet e çrregullimeve të tjera nuk gjenden. Palpimi dhe goditja janë pa dhimbje.

Sistemi limfatik: Nyjet limfatike okupitale, anteriore dhe anteriore të qafës së mitrës, mjekër, parotide, submandibulare, supraklavikulare dhe subklaviane, axillare, ulnare, inguinale, popliteale nuk janë palpuar.

Palpimi i gjëndrës tiroide: jo i dukshëm.

Sistemi i frymëmarrjes.

Gjoksi është i rregullt në formë, simetrik. Këndi epigastrik është i drejtë. Llojet e shpatullave përshtaten fort në gjoks, duke lëvizur në mënyrë sinkronike në ritmin e frymëmarrjes. Fosat supraklavikulare dhe subklaviane shprehen në mënyrë të kënaqshme, të vendosura në të njëjtin nivel, nuk i ndryshojnë format e tyre kur marrin frymë.

Lloji i frymëmarrjes i përzier me mbizotërimin e gjirit. Frymëmarrje ritmike - 18 në minutë. Gjysma e djathtë dhe e majtë e gjoksit lëvizin në mënyrë sinkronike. Raporti i fazave të frymëzimit dhe skadimit nuk është i prishur. Muskujt ndihmës nuk janë të përfshirë në aktin e frymëmarrjes.

Carje krahasuese e mushkërive

Mbi të gjitha seksionet e mushkërive, tingulli i perkuljes është i qartë pulmonar.

Frymëmarrja në të gjithë sipërfaqen e mushkërive është vezikulare. Zhurma e crepitusit, frymëmarrjes dhe zhurmës së pleurit nuk dëgjohet.

Ekzaminimi i zonës së zemrës

Zona e zemrës nuk është ndryshuar vizualisht. Impulsi apikal përcaktohet në hapësirën V interkostale 1 cm nga brenda nga vija e majtë-klavikulare e majtë. Një impuls kardiak gjatë ekzaminimit nuk përcaktohet. Pulsimet patologjike nuk janë të dukshme.

Palpimi i zemrës

Impulsi apikal është palpuar në hapësirën V interkostale 1 cm nga brenda nga vija e majtë-klavikulare e majtë, me një sipërfaqe prej 2 metër katror. shiko, forcë të moderuar, amplituda e mesme. Nuk ka impuls kardiak. Simptoma e "mace purr" nuk është zbuluar. Pulsi në të dy duart është ritmik, 82 rrahje në minutë. HELL 110/70.

Kufiri i djathtë i zbehjes relative të zemrës është e vendosur në hapësirën e 4-të ndërkostale 1 cm nga jashtë nga buza e djathtë e sternumit.

Kufiri i sipërm i zbehjes relative të zemrës është i vendosur në skajin e poshtëm të brinjëve të 3-të.

Kufiri i majtë i zbehjes relative të zemrës është e vendosur 1 cm nga brenda nga vija e majtë klavikulare e majtë në hapësirën e 5-të ndërkostale.

Në pesë pika klasike të auskultacionit, dëgjohen 2 ton dhe 2 pauza. Në pikat 1 dhe 4 të auskultacionit, toni dëgjohet më mirë, i gjatë, i ulët, vij pas një pauzë të gjatë, përkon me impulsin apulsik dhe pulsin në arteriet periferike. Në pikat 2 dhe 3, toni II dëgjohet më mirë, me zë të lartë, i shkurtër, i lartë, vijon pas një pauzë më të shkurtër se toni I, nuk përkon me impulsin dhe pulsin apikal në arteriet periferike, vërehet një rritje në tonin II mbi valvulën e aortës. Zhurmat dhe ritmet patologjike nuk dëgjohen. Nuk ka zhurmë fërkimi perikardial.

Organet tretëse dhe të barkut.

Ekzaminimi oral

Mollët e mukozës, qiellza e butë dhe e fortë, pjesa e pasme e fytit janë rozë, me lagështi, të pastra. Tonsils nuk shkojnë përtej harqeve palatine. Mishrat e dhëmbëve nuk ndryshohen, rozë e zbehtë, nuk rrjedh gjak, nuk ulçerë. Dhëmbët e pandryshuar. Erë, çarje në qoshet e gojës dhe herpes labialis mungojnë. Gjuha është rozë, nuk ka të çara, ulçera, pa ënjtje.

Barku i formës së saktë, simetrike, është i përfshirë në aktin e frymëmarrjes. Asnjë peristaltikë e dukshme e stomakut dhe zorrëve nuk u zbulua. Rrjeti venoz nënlëkuror në muret anësore të barkut dhe rreth kërthizës nuk shprehet. Hernia, divergjenca e muskujve të rektumit abdominis nuk zbulohet vizualisht. Muri i përparmë i barkut është i butë, i zhdërvjellët, pa dhimbje, shtypi i barkut është i dobët i zhvilluar, nuk ka fusha të hiperkezisë.

Perkutimi i mëlçisë sipas metodës së Kurlov

Kufiri i sipërm i dendësisë relative të mëlçisë përgjatë vijës klavikulare të djathtë në mes është në nivelin e brinjës VI (pika e parë).

Kufiri i sipërm përgjatë vijës mesatare të përparme - i përcaktuar me kusht, vizatoni një vijë nga pika e marrë nga perkulja e kufirit të sipërm përgjatë vijës midklavikulare deri në kryqëzimin e saj me vijën mesatare të përparme (3 pikë).

Kufiri i poshtëm i mëlçisë është i vendosur në vijën e djathtë të mesit klavikular në nivelin e skajit të poshtëm të harkut kostal (2 pikë), në vijën mesatare të përparme - në kufirin e sipërm dhe të tretën e mesme të distancës midis procesit xiphoid dhe kërthizës (4 pikë), përgjatë krahut të majtë një hark - në nivelin e brinjës VII (5 pikë).

Madhësia e parë është distanca midis kufijve të sipërm dhe të poshtëm të mëlçisë përgjatë vijës klavikulare të mesit - 9 cm (midis 1 dhe 2 pikë).

Madhësia e dytë është distanca midis pikave të treta dhe të katërt, pika e 3-të është pika e kryqëzimit të pingulit të rivendosur nga pika proksimale në vijën e përparme - 8 cm.

Madhësia e tretë ose e zhdrejtë e mëlçisë është e vendosur midis 3 dhe 5 pikë. 5 pikë korrespondon me kufirin e poshtëm të mëlçisë përgjatë harkut të majtë të kostumit - 7 cm.

Perplasje e shpretkës sipas metodës së Obraztsov

Buza e poshtme e shpretkës përcaktohet përgjatë skajit të harkut të majtë të kostumit në nivelin e brinjëve X në vendin e shfaqjes së një tingulli të shurdhër (1 pikë).

Buza e sipërme e shpretkës përcaktohet në vijë në drejtimin e pikës së parë në vendin e shfaqjes së një tingulli të shurdhër (pika 2).

Gjatësia e shpretkës është një segment që lidh pikat 1 dhe 2 - 6 cm.

Diametri i shpretkës përcaktohet me metodën e goditjes nga periferia në qendrën e shpretkës në drejtim nga një tingull i qartë në një të shurdhër, sipas pingulit, i cili ndan gjatësinë e shpretkës në gjysmë, derisa të shfaqet një tingull i shurdhër (pika 3). Pika e 4-të përcaktohet goditja nga poshtë-lart, por në segmentin e poshtëm të pingulit, i cili ndan gjatësinë e shpretkës në gjysmë, derisa të shfaqet një tingull i shurdhër. Segmenti që lidh pikat 3 dhe 4 - diametri i shpretkës - 4 cm.

Ekzaminimi i pankreasit

Palpimi i pankreasit

pankreasi nuk është i dukshëm.

Nuk ka ënjtje dhe lezione të lëkurës mbi veshkat.

Veshkat nuk janë të palpueshme. Palpimi i thellë në projeksionin e veshkave dhe ureterëve është pa dhimbje.

Simptoma e goditjes është negative. Urinimi është i lirë, pa dhimbje, i shpejtë. Diuresa është adekuate.

Vetëdija është e qartë. Inteligjenca është normale. Pacienti u përgjigjet pyetjeve në mënyrë korrekte. Në kohën e duhur. Rënia e të folurit nuk u vërejt. Vërehet temperamenti i shkurtër, dëmtimi i kujtesës. Asimetria e fytyrës, butësia e dele nasolabiale, devijimi i gjuhës në anën atje. Nxënësit lëvizin në mënyrë sinkronike, reagimi ndaj dritës dhe akomodimit është i ngadaltë. Lëvizjet janë të koordinuara, të sigurta. Reflekset e tendonit pa karakteristika. Ndjeshmëria e dhimbjes dhe prekjes është ulur në gishtërinjtë, në zona të tjera nuk ndryshohet. Nuk ka dridhje të përgjithshme të gishtërinjve.

gjymtyrët: lëkura është e ngrohtë, ngjyra e lëkurës është normale. Nuk u gjetën ndryshime trofike në hapësirat interdigitale, indet e gishtërinjve, ënjtje në sipërfaqen e pasme të duarve, këmbëve, këmbëve. Pulsimi i enëve të ekstremiteteve të poshtme është normale.

Hairësia e tipit femër. Vihet re humbje e flokëve në kokë. Gjëndrat mamare janë zvogëluar në madhësi.

Fillore: Diabeti mellitus tip 1 ashpërsia e moderuar, dekompensimi.

Komplikimet: Encefalopatia diabetike 1 tbsp; polneuropatia diabetike 2 tbsp; katarakt të ndërlikuar.

1. Testi klinik i gjakut.

2. Analiza e përgjithshme e urinës.

3. Aceton në urinë.

4. Luhatjet ditore të glukozës në gjak.

5. Bilirubin, testet e mëlçisë.

6. Kreatinina e gjakut.

7. Niveli i kaliumit në gjak.

8. Ultratinguj i gjëndrës tiroide.

10. Konsultimi me një okulist: ekzaminim i fundusit.

Anamneza e sëmundjes

Konsideron veten të sëmurë që nga viti 1986 (36 vjeç), kur u shfaqën ankesat e mëposhtme: etje e rritur (deri në 8 litra në ditë), urinim i shpeshtë, rritje e dobësisë, humbje e rëndë e peshës (mbi 4 muaj pacienti humbi 13 kg). Unë nuk vura re ndonjë sëmundje virale apo sëmundje të tjera serioze përpara kësaj. U ktheva për ndihmë në tetor 1986, kur u shfaq era e acetonit nga goja ime. Në spital.Niveli i glikemisë është 18 mmol / l; u zbuluan trupa të glukozës dhe ketonit në urinë. Pacienti u diagnostikua me diabet mellitus tip I, u përcaktua terapi me insulinë. Pas 3 javësh, pacienti u shkarkua në gjendje kompensimi. Në vitin 1988, ai u shtrua përsëri në spital me shenja të dekompensimit (etja e fortë dhe poliuria në mëngjes, uria, djersitja në mbrëmje dhe natën). Nivelin e glukozës nuk e mbani mend. Pacienti rregulloi dozën e insulinës. Ky shtrim në spital ishte planifikuar, në shkurt 2005 pacienti filloi të vëzhgojë fenomenet e dekompensimit (goja e thatë, etja, poliuria, dobësia), shkoi te mjeku, u shtrua në spital.

ANAMNESA E JETS

U rrit dhe u zhvillua normalisht. Shkova në shkollë nga mosha shtatë vjeç. Ai u diplomua në 8 klasa dhe shkolla profesionale. Më vonë ai punoi si shofer.

Në të gjitha periudhat e jetës, ushqimi ishte i plotë në aspektin cilësor dhe sasior. Mos pini duhan. Alkooli nuk konsumon.

Ai jeton në një apartament të rehatshëm. Kushtet e strehimit janë të kënaqshme. Rregullat e higjenës personale respektohen rregullisht.

Ai jeton në një mjedis të sigurt në aspektin mjedisor dhe sanitar-epidemiologjik. Nuk kam kontaktuar me pacientë infektivë. Unë nuk dola jashtë rajonit të Smolensk. Transfuzione gjaku dhe vaksinime nuk u kryen.

Një histori e sëmundjes alergjike nuk është identifikuar.

Rrallë, ARVI është e sëmurë (1 herë në 1.5 vjet). Në fëmijëri, ai pësoi shyta, rubeolë dhe vezë të pulës. Nga shënimet e operacioneve: apendektomia. Nuk ka histori të tuberkulozit dhe sëmundjeve seksualisht të transmetueshme.

HULUMTIMI OBJEKTIV

Pesha e trupit 76 kg

Ritmi i zemrës = 76 rrahje në minutë.

HELL = 120/80 mm. Hg. Art.

Në kohën e mbikëqyrjes, gjendja e pacientit është e kënaqshme. Vetëdije e qartë, sjellje aktive, reagim adekuat ndaj të tjerëve. Përgjigjet në pyetje me dëshirë, të shoqërueshme. Fjalimi është i saktë, prezantimi është i qartë, shqiptimi është i saktë. Funksionet motorike dhe mendore janë të përshtatshme për moshën.

Gjendja e lëkurës dhe mukozës

Lëkura është e pastër, me ngjyrë mishi. Mukozat e dukshme janë rozë, të pastra, me lagështi. Konjuktiva e syve është rozë e zbehtë. Ngjyra e sklerës nuk ndryshohet. Lagështia e lëkurës është e moderuar, elasticiteti është brenda kufijve normal. Trashësia e palosjes së lëkurës në zonat simetrike është e njëjtë. Simptomat endoteliale "-".

Rrjeti venoz nuk u zgjerua

Ajo zhvillohet në mënyrë të moderuar, shpërndarë në mënyrë të barabartë në të gjithë sipërfaqen e trupit.

Kulmi i indit të ruajtur. Nuk ka edema të dukshme.

SISTEMI Kockor - Muskular

Një gjoks i cunguar në formë kon. Gjerësia e hapësirave interkostale në seksionet simetrike është e njëjtë. Lloji i trupit normostenik. Gjoksi është simetrik, pa deformim.

Gjymtyrët janë të njëjtën gjatësi. Forma e gishtërinjve të ekstremiteteve të sipërme dhe të poshtme pa ndryshime patologjike, këmbët e sheshta nuk u zbuluan.

Lidhjet e pandryshuara, forma normale, bb. Lëvizjet pasive dhe aktive në nyje në tërësi. Indet e buta në nyje nuk ndryshohen.

Muskujt e ekstremiteteve të poshtme zhvillohen në mënyrë simetrike. Toni i muskujve është normal. Forca e muskujve korrespondon me gjininë dhe moshën. Paresis dhe paralizë nuk u zbuluan. Muskujt b / w.

SISTEMI PPRZGJEDHJES.

Frymëmarrja përmes hundës është e lirë, nuk ka dhimbje në projeksionin e sinuseve. Laringu është i zakonshëm. Zëri është zanor. Nuk ka rrjedhje nga hunda. Mukoza e zgavrës me gojë është rozë. Gjuha është e pastër, e lagësht, papilla nuk janë të hipertrofizuar, nuk ka çarje. Bajamet e palatines nuk janë zmadhuar, nuk ka pllakë. Muri i pasëm i faringut nuk është hiperemik, pa pllakë.

Gjoksi ka formën e një koni të cunguar, simetrik, të dy gjysmat e tij janë të përfshira në mënyrë të barabartë në aktin e frymëmarrjes. Nuk ka ënjtje dhe tërheqje të hapësirave të kostos. Gjerësia e hapësirave interkostale në seksionet simetrike është e njëjtë. Muskujt ndihmës nuk janë të përfshirë në aktin e frymëmarrjes. Këndi epigastrik i drejt. Llojet e shpatullave janë të vendosura në mënyrë simetrike. Frymëmarrja abdominale .NPV = 18, pulsi = 76, raporti i NPV dhe rrahjeve të zemrës = 1: 4.2. Frymëmarrja vezikulare. Nuk ka dispne në pushim.

Gjoks b / w, elastik. Dridhja e zërit është normale, kryhet në mënyrë identike në seksione simetrike të gjoksit.

Me goditje krahasuese mbi të gjithë zonën e mushkërive, përcaktohet një tingull i qartë pulmonar. Me goditje topografike:

Kufijtë e poshtëm të mushkërive

l. medioclavicularis brinjë e 6-të
l. axillaris media brinjët e 8-të të brinjës së 9-të
l. skapularis brinjë e 9-të e 10-të
l. paravertebralis proces spinous Th 11

Lëvizshmëria e skajeve të poshtme të mushkërive

l. axillaris media 3 cm 3 cm

Frymëmarrja vezikulare, nuk ka tinguj dytësorë të frymëmarrjes. Bronkofonia në zonat simetrike nuk ndryshohet.

SISTEMI KARDIOVASKULAR.

Zona e zemrës nuk është ndryshuar. Gunga e zemrës mungon. Një impuls kardiak nuk zbulohet vizualisht. Pulsimet e arterieve karotide të ënjtjes së venave të qafës së mitrës, ënjtje dhe tërheqje të hapësirave ndërkostale nuk janë vërejtur. Rrjeti venoz nuk shprehet.Pulsi apikal nuk zbulohet vizualisht.

Pulsi 76 / min., Sinkron, i njëjtë në të dy duart, ritmik, mbushje normale dhe tension, jo i përshpejtuar, uniform. Pulsi kapilar nuk zbulohet.

Impulsi apikal përcaktohet në hapësirën e pestë interkostale 1.5 cm nga brenda nga vija midklavikulare, që nuk është derdhur, katror 1 cm, 1 mm i lartë, me forcë të moderuar.

Kufijtë e STUPIDITETIT KARDIAC.

Kufijtë relativisht absolut

skaji i djathtë i skajit të majtë të sternumit

lënë 1.5 cm nga brenda nga afër parasterit të majtë

vijë midklavikulare e vijës së numrit

brinjën e sipërme të 3-të të sipërm

Tingujt e zemrës janë të qarta, ritmike. Nuk ka zhurmë.

Mukoza e zgavrës me gojë është e lagësht rozë. Gjuha është e pastër, e lagësht, papilat nuk janë të zgjeruara, nuk ka çarje. Nuk ka dhëmbë të lodhur. Mishrat e dhëmbëve nuk janë ndryshuar, nuk rrjedh gjak. Muri i pasëm i faringut, qiellzës së fortë dhe të butë nuk është hiperemik, nuk mbivendoset, nuk ka ulçera. Bajamet e palatines nuk zgjaten nga buza e harqeve palatine, nuk janë hiperemike, pa pllaka. Gëlltitja nuk është e prishur. Kalimi i ushqimit nëpër ezofag është i lirë, pa dhimbje. Barku është i rrumbullakët në formë, simetrik, me madhësi normale. Peristaltika në sy nuk është e dukshme. Rrjeti venoz nuk shprehet. Mospërputhjet në rektum abdominis dhe hernias nuk u zbuluan. Muskujt e murit anterior të barkut marrin pjesë në mënyrë simetrike në aktin e frymëmarrjes. Karrige lëshohet, 1 herë në ditë, akti i defekimit b / b.

Me palpim sipërfaqësor, barku është i butë, pa dhimbje. Toni i muskujve të murit anterdominal të barkut është i moderuar. Masat e pazakonta të barkut nuk u gjetën. Streset dhe mospërputhjet në muskujt e murit andominal të barkut nuk u zbuluan. Mëlçia përgjatë buzës së harkut kostal, shpretka nuk është zmadhuar.

Me një palpim topografik të thellë metodologjik rrëshqitës sipas Obraztsov - Strazhesko:

- në rajonin ileal të majtë, zorrës së trashë sigmoidale palpohet në formën e një kordoni të qetë, elastik, pa dhimbje, pak të lëvizshëm d = përafërsisht. 2 cm, pa gjëmim.

- në rajonin e djathtë ileal, cecumi palpohet në formën e një kordoni të butë, elastik, pa dhimbje, pa zhurmshëm, pak të zhvendosur d = afërsisht. 2 cm

-gjendja e tërthortë palpohet 1.5 cm mbi kërthizë në formën e një cilindri të qetë, elastik, pa dhimbje, pa gjëmim, me lëvizje të kufizuar kufizuar d = afërsisht. 2 cm

- në rajonin e krahut të djathtë, kolona ngjitëse përcaktohet si një cilindër i qetë, elastik, pa dhimbje d = përafërsisht. 1.5 cm, lëvizshmëri të kufizuar, jo gjëmuese.

- në rajonin e krahut të majtë, zorra e zbritshme përcaktohet si një cilindër i qetë, elastik, pa dhimbje d = përafërsisht. 1.5 cm, lëvizshmëri të kufizuar, jo gjëmuese.

- zona e zorrëve të vogla është pa dhimbje në palpim.

Mëlçia në palpim: 0,5 cm Protrudon nga poshtë skajit të harkut kostum. Buza e saj e poshtme është e ngushtë - elastike, pa dhimbje, e qetë, madje.

Me goditje: madhësia e mëlçisë sipas Kurlov:

- përgjatë vijës midklavikulare të djathtë 11 cm.

- në mesfushë 9 cm.

- përgjatë skajit të harkut (majtas), madhësia e zhdrejtë është 6.5 cm.

Simptomat e Kerr, Ortner, greva e zhdrejtë, Squirsky, Murphy, Jonas, Boas, Mussi - Georgievsky, Courvoisier - janë negative në kohën e mbikëqyrjes.

Pankreasi nuk është i dukshëm. Simptomat e Kach, Boas, Mendel, Mayo - Robson, Jonahs - janë indikative.

Stomaku në palpim. Në 2 cm mbi kërthizë, një lakim i madh i stomakut palpohet në formën e një deleje të butë, të butë, elastike, të hollë.

Shpretkë nuk është e dukshme. Dimensionet e goditjes janë 4: 6 cm.

Palpimi i l / ys mesenterike në zonën e Stenberg është pa dhimbje.

Lëkura në rajonin e mesit të ngjyrës së zakonshme, hiperemia nuk vërehet. Edemë e dukshme në fytyrë, gjymtyrët e poshtme, shpina e ulët nuk vërehet. Nuk ka pastozitet të fytyrës. Barku është simetrik, i rrumbullakosur në formë, nuk zgjat përtej skajeve të harqeve kushtore. Fshikëza nuk shtrihet përtej barkut.

Palpimi në rajonin e mesit, sakrumin dhe ekstremet e poshtme nuk zbuloi edemë. Veshkat në pozicionin supine dhe në këmbë nuk palpohen, palpimi është pa dhimbje. Fshikëza nuk është e dukshme. Pikat e dhimbjes dhe palpimi përgjatë ureterëve janë pa dhimbje.

Simptoma e Pasternatsky është negative nga të dy palët. Fshikëza nuk shkon përtej barkut. Prania e lëngut të lirë në zgavrën e barkut nuk u zbulua.

Urinimi është pa dhimbje, 4-5 herë në ditë. Ngjyra e urinës është e verdhë kashtë.

Gjëndra e hipofizës: lartësia 175 cm, korrespondon me moshën dhe gjininë. Nuk ka deficit të tepërt ose masiv. Indi yndyror nënlëkuror është zhvilluar në mënyrë të moderuar, shpërndarë në mënyrë të barabartë.

Tiroide: jo e zmadhuar.

Gjëndrat paratiroide: reflekset e tendinit dhe të lëkurës janë të moderuara.

Thymus: nyjet limfatike jo të zmadhuara

Gjëndrat mbiveshkore: sistemi muskulor dhe skeleti zhvillohen sipas moshës dhe gjinisë. Lëkura është me ngjyrë mishi. PZhK shpërndahet në mënyrë të barabartë. HELL = 12080. Nuk ka varësi ndaj kripës. Nuk ka ankesa nga trakti gastrointestinal.

Pankreasi Një pacient ankohet për rritjen e oreksit, gojën e thatë, etjen (kryesisht në mëngjes dhe pasdite) deri në 3 litra në ditë, humbje peshe mbi 3 muaj nga 5 kg. Urinim i shpejtë, urinim gjatë natës (1 herë).

Gonads: Organet gjenitale të jashtme formohen saktë.

Epifiza: nuk ka shenja të formimit të vëllimit në kafkë. Dhimbje koke, kapsllëk, bradycardia - jo.

Versionin e plotë të historisë mjekësore të endokrinologjisë mund ta shkarkoni këtu.

ANKESA E PACIENTIT

Në kohën e marrjes:

Pacienti ankohet për një rritje të oreksit, i shoqëruar me palpitacione, gojë të thatë, etje (kryesisht në mëngjes dhe pasdite) në 3 litra në ditë, humbje peshe mbi 3 muaj nga 5 kg. Urinim i shpejtë, urinim gjatë natës (1 herë). Shqetësohen për dobësinë në rritje nga dhjetori - muaji, ngërçe, dhimbje në këmbë, mollaqe, rajonin inguinal, humbje të kujtesës.

ANAMNESA E SISMUNDJES

Konsideron veten një pacient që nga qershori i vitit 1996 (36 vjeç), kur u shfaqën ankesat e mëposhtme: etje e rritur (deri në 8 litra në ditë), urinim i shpeshtë, rritje e dobësisë, humbje e rëndë e peshës (mbi 4 muaj pacienti humbi 13 kg). Kishte dhimbje në këmbë. Para kësaj, unë nuk vura re një sëmundje virale ose ndonjë sëmundje tjetër serioze. Unë shkova në klinikë në tetor 1996, kur nga goja ime erë acetoni. Në spital. Niveli i glikemisë është 18 mmol / l; u zbuluan trupa të glukozës dhe ketonit në urinë. Pacienti u diagnostikua me diabet tip I, u përcaktua terapi tradicionale me insulinë - 54 njësi / ditë. Pas 3 javësh, pacienti u shkarkua në gjendje kompensimi. Pas shkarkimit, ajo çdo ditë shënonte kushte hipoglikemike (shpesh gjatë natës), të shoqëruara nga djersitje, dobësi, dridhje dhe një ndjenjë e fortë e urisë. Doza e insulinës nuk zvogëlohet. Gjashtë muaj më vonë, frekuenca e kushteve të tilla u ul. Në 1997, ajo u shtrua përsëri në spital me shenja të dekompensimit (etja e fortë dhe poliuria në mëngjes, uria, djersitja në mbrëmje dhe natën), intensifikuar nga dhimbja në këmbë. Glikemia nuk mban mend. Pacienti rregulloi (uli) dozën e insulinës. Pas këtij shtrimi në spital, kushtet e hipoglikemisë u vëzhguan shumë më rrallë. Analiza për gliceminë është bërë 1 herë në muaj në klinikë. Kam mbajtur dietë, por doza e insulinës nuk ndryshoi në varësi të sasisë së karbohidrateve. Spitalet pasuese - çdo vit. Në vitin 1999, ajo studioi në shkollën e diabetikëve, por ajo nuk mban ditar, nuk llogarit numrin e njësive të bukës në ushqim. Në të njëjtin vit ajo mori një grup të aftësisë së kufizuar III për një sëmundje të vërtetë. Ky shtrim në spital ishte planifikuar, në dhjetor 2000, pacienti filloi të vëzhgojë fenomenet e dekompensimit (gojën e thatë, etjen, poliuria, dobësia), shkoi te mjeku, u shtrua në spital.

Histori gjinekologjike:

Mujor nga 14 vjet, cikli u krijua menjëherë. Shumë e dhimbshme, e bollshme, e gjatë (5 ditë). Cikli është i rregullt 26 ditë. 6 shtatëzani 3 lindje (79, 82, 85 vjeç)

Refuzon tuberkulozin, sëmundjet seksualisht të transmetueshme, kontaktet me pacientët infektivë. Në 1982, ajo kishte hepatit viral.

Nuk kam vërejtur shfaqje alergjike të ndonjë alergene, ushqim, ilaç.

Historia e transfuzionit: Nuk ka pasur transfuzione gjaku.

Lëkura dhe mukozat

Lëkura është e lagësht, lagështi normale. Lëkura është elastike, e lagësht, ka një ruajtje të fortë për indet. Yndyra nënlëkurore është e shprehur dobët, trashësia e deleve në kërthizë është 1 cm. Vija e flokëve, simetrike, korrespondon me dyshemenë. Vëzhgohen njolla alopecie dhe nekrobioze në këmbë. Thonjtë në krahë dhe këmbë janë ovale, gri-rozë në ngjyrë, të pastra. Syri i mukozës është rozë, i lagësht, i pastër. Sklera nuk u ndryshua. Gjuha është rritur pak në madhësi, përgjatë skajeve janë gjurmët e dhëmbëve.

Sistemi i frymëmarrjes

Forma e hundës nuk është ndryshuar, laringu nuk është deformuar. Frymëmarrja përmes hundës është e lirë, nuk ka rrjedhje. Zhurmë e zërit, afonia, pa kollë. Frymëmarrja ritmike, shkalla e frymëmarrjes - 17 / min, lloji i frymëmarrjes në gjoks. Gjoksi është në formë kon, simetrik. Në ekzaminim, nuk ka deformim të gjoksit. Forma e gjoksit është normostenike. Të dy gjysmat marrin pjesë në mënyrë simetrike në aktin e frymëmarrjes. Blades dhe klavikulat e shpatullave janë ngjitur fort në gjoks, simetrike. Fosat supra- dhe subklaviane janë të theksuara në mënyrë të moderuar.

Palpimi i rezistencës së gjoksit është normal, nuk u zbuluan zona të dhimbjes, dridhja e zërit në zonat simetrike është e njëjtë.

Perkutimi krahasues: Mbi të gjitha fushat e mushkërive, toni i perkusionit është pulmonar i qartë.

Perkulje topografike: kufijtë e mushkërive përcaktohen në nivelin e zakonshëm, lartësia në këmbë e majave të mushkërive përpara është 3.5 cm nga klavikula në të djathtë dhe të majtë. Mbrapa - në nivelin e një linje horizontale të tërhequr përmes procesit spinoz të vertebrës së qafës së mitrës VII në të dy mushkëritë. Fushat Krenig: në të djathtë - 5 cm, në të majtë - 5,5 cm.